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15.終末期尿毒症神經精神症狀分析及中西醫結合治療

作者: 魏仲南、吳開木、倪秀琴 雜誌期刊發表時日期: 1996-12-15

  期刊內容描述

摘要
本文通過對22例終末期尿毒症神經精神症狀的分析,認為嚴重的代謝性酸中毒和電解質紊亂易誘發尿毒症腦病,充分透析,配合中醫藥治療能較快緩解病情。血液透析要根據具體情況掌握時間、頻度等,預防透析失衡。

主題詞:尿毒症/併發症 尿毒症/中西醫結合療法 精神病,物質誘導性/中西醫結合療法

慢性腎功能不全發展到終末期尿毒症時,神經精神異常症狀的出現,提示患者病情危重、複雜,預後欠佳。我院血透中心於1993年3月至1995年5月,收治了136例尿毒症患者,其中有明顯中樞神經精神症狀者22例,經過中西醫結合治療,效果較好,現總結如下。

臨床資料
22例患者中,男14例,女8例;年齡20-70歲,平均39.5歲;發病時間最短一個多月,最長18年,平均5.3年;原發病:慢性腎小球腎炎15例,高血壓腎病3例,多囊腎1例,糖尿病腎病1例,尿酸性腎病1例,腎結核1例;內生肌酐清除率(。cr)平均6.15±4.31ml/min‧1.73m2,均符合中華內科雜誌編輯部座談會的尿毒症診斷標準。所有患者均有不同程度的代謝性酸中毒、貧血、少尿或無尿、浮腫、高血壓、心力衰竭、感染等,合併嚴重尿毒症心包炎5例,合併明顯血電解質紊亂17例;其中低鈉11例,低鉀4例,低氯9例,低鈣7例,高鉀3例,高磷2例。入院時即有神經精神症狀16例,在治療中發作者6例。尿毒症腦病的臨床表現有3期:
1.早期:常見無力,易疲勞,淡漠,注意力減退。
2.進行期:記憶力、判斷力、定向力、計算能力都發生障礙,易興奮、煩躁、焦慮、抑鬱、譫妄、幻覺、妄想,撲翼樣震顫,手足搐搦等。
3.晚期:昏睡,意識障礙,木僵昏迷。本組人院時即有神經精神症狀者16例、主要表現為譫妄‧煩躁、昏睡‧震顫、抽搐‧意識障礙等,均已是中、晚期表現,符合尿毒症腦病診斷。

治療方法
患者入院後即根據不同情況予以吸氧,糾酸,調整電解質平fQ6,降壓,利尿,強心,擴容,抗感染等治療。大部分患者緊急血液透析,首次透析2小時,根據心衰,水腫情況適當超濾,以後透析時間逐次延長0.5小時、至4.5小時,一般每週透析1-2次,重者每週3次血透。患者均服中藥治療,目擬腎衰方:黨參30g,白朮9g,茯苓15g,菟絲子15g,枸杞子15g,黃耆30g,當歸9g,蘇梗18g,土茯苓15g,牢枝蓮15g,生大黃15g(後入)。脾腎陽虛加熱附子‧淫羊藿、紫問車等:脾腎氣虛則黨參、黃耆加量至60g;氣陰兩虛加生地、鱉甲,元參等:少尿加益母草、澤蘭;瘀血加丹參、紅花、三七、莪朮等:精神異常加菖蒲、遠志‧鬱金‧龍牡等,每日1劑水和服。病情複雜者配合中藥灌腸:生牡蠣60g(先煎),生大黃30g,蒲公英60g,濃煎成200ml,高位保留灌腸,每日1次。

治療結果
入院時即有神經精神症狀者16例,經治療5天內症狀消失,意識清楚者14例,占87%;1週好轉1例:另1例入院時無尿,伴尿毒症性心包炎, 心包積水約1000ml,BUN73.8mmol/L,Cr2208μmol/L,神倦,嗜睡,譫妄,經血透,西藥、中藥口服及權腸治療20多天,才意識正常,恢複記憶,出院時心包摩擦音,心包積液均消失,尿量恢復到1000ml/日以上,諸症均好轉。
血透治療期間出現神經精神症狀者共6例,症狀部發生於第2-5次透析期間。3例好寬,3例死亡。其中治療好轉的3例均表現為恐懼感、哭泣,喋喋不休講話,時挾有恐怖狂叫,經鎮靜、抗精神異常,安慰,暗示等中西藥及心理治療,配合血透,1週內症狀均消失、意識正常。這3例患者平素性格內向,故其診斷考慮原有潛在的尿毒症腦病,由透析療法誘發精神異常。本組死亡3例,例一死於頑固的難以逆轉的透析失衡,出現昏不識人,興奮躁動,打人毀物,最後持續抽搐,左心衰,肺水腫死亡。例二尿毒症合併重度貧血(Hb28g/L),重度低蛋白血症(總蛋白21g/L,A/G 14/7),嚴重肺部感染(血Rt:WBC29.5X109/L,N95%),透析3次後突四肢抽搐,牙關緊閉,神志不清,一夜發作3次,心率140次/分,最後死于心衰,腦血管意外,例三為七十歲女性,治療期間出現精神症狀,翼奮狀態與語言錯亂交替出現,及繼發性癲癇,最多時一晝夜抽搐30餘次,補鈣、降壓,鎖靜、抗扁扁治療難以控制,死於腦溢血。其繼發性癲癇考慮與腦血管疾病有關。

體會
尿毒症導致的神經精神症狀不具有特異性,要工確診斷比較困難,往往被籠統地稱為尿毒症腦病。關於尿毒症腦病的發病機理目前仍不很明顯,水,電解質平衡失調,代謝性酸中毒,腦循環及代謝障礙等均與腦病有關。充分透析‧及中西醫治療後症狀很快清失,提示水溶性低分子的。尿毒症毒素-可能足造成腦病的原因。這些毒素的化學性質還未確定,目前認為腦皮質中鈣含量增多,及甲狀旁腺素(PTH)對腦病的發生有一定的影響。筆者從臨床中觀察到嚴重的電解質紊亂,酸中毒,更容易發生尿毒症腦病。本文患者多來自農村基層,病史長,病情複雜,當地治療不充分。82%合併有嚴重的電解質失衡,入院時最低者血鈣為1.15mmol/L,血鈉112mmol/L,血氯65 mmol/L,C02-CP5.3 mmol/L,最高的血磷達5.17 mmol/L,血鉀6.6 mmol/L。尿毒症腦病的治療主要治療原發病,對症治療,充分透析。平時治摩要注意及時糾正低鈉,低鈣,水中毒,酸中毒等,清除毒素,才能減少尿毒症腦病發生。
透析失衡也易引起神經精神症狀。主要厚因為初次透析清除毒素過快,過多,導致腦脊液與血漿的滲透壓不平衡,產生腦水腫所致。輕者頭痛‧嚎心、嘔吐、肌肉抽搐等,嚴重者精神異常,昏迷。本文透析失衡死亡病例,頑固且難以逆轉,臨床較少見。亦是一個教訓。對首次透析者一定要掌握好血流量和透析時間,宜少量多次進行,且要多做思想工作,解除其對血透的恐懼感,可減少精神症狀發作。
尿毒症患者常合併高血壓和腦血管硬化,有時很難鑒別腦症狀是尿毒症腦病,還是腦血管疾病。如果患者長期高血壓,件有眼底動脈硬化,充分透析後腦症狀不消失,應行頭顱CT檢查有否腦萎縮,腦軟化,或腦血管意外改變。顫內出血是透析患者常見的死亡原因。治療非常困難,主要在平常硿制高血壓,預防腦動脈硬化。
尿毒症主要病機為本虛標實,脾腎衰敗,濕濁內留。由於陰陽互根,脾腎氣虛或脾腎陽虛必然要陽損及陰,形成氣陰兩虛或陰陽兩虛,同時脾腎虛損也要波及肺,心、肝三臟。因此,尿毒症的病機是錯綜複雜的,虛實併見,陰陽失調,濕毒化熱,寒熱交錯等情況都可以出現。而尿毒症神經精神症狀的發生,可以由於濕聚生痰,痰蒙清竅所致,亦可由於病及下焦肝腎,陽損及陰,陰分耗虧,虛風內動所致。根據尿毒症病機特點,中藥治以健脾補腎,通腑瀉濁,清熱解毒,滌痰開竅,養陰平肝熄風,活血行水,使五臟功能平衡,臟腑復元,邪濁外出。故中藥配合血液透析及西藥治療,能使療效提高,神經精神等症狀消失,殘餘腎功能改善。本組病例中部分病人病情明顯緩解,尿量恢復正常,暫時脫離了血透。





 


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