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1.中老年慢性腎功能衰竭治療進展研究

作者: 郭茂川 雜誌期刊發表時日期: 2000-06-30

  期刊內容描述

概 述
  慢性腎功能衰竭,又稱腎功能不全,是指各種原因引起慢性腎臟疾病或累及腎臟的系統性病所造成的腎單位嚴重損害,使機體在排泄代謝廢物和週節水、電解質、酸鹼平衡等方面出現紊亂的臨床合症群。臨床表現複雜,晚期主要有噁心、嘔吐、貧血、少尿、浮腫、氣促等,若沒有行替代治療,死亡率很高。老年人慢性腎衰的發生原因與其他年齡組病人有共同之處,但隨著老齡階段衰老相關疾病引起繼發性腎臟病的發率增加,慢性腎衰也就更為常見,且預後嚴重。
  老年人發生慢性腎衰的主要原因有:高血壓性腎硬化、糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎、澱粉樣變、慢性間質性腎炎、多囊腎、前列腺增生等。目前認為慢性腎衰的發病機理主要與腎小球高濾、腎小管高代謝、脂質代謝紊亂、尿毒症毒素滯留及殘餘腎單位的代償、矯枉失衡學說等有關。這些僅從一個側面解釋發病機理,實際更為複雜。
  慢性腎功能衰竭、尿毒症,屬於中國醫學中“癃閉”、“關格”等範疇。晚期尿毒症多為關格。關格屬於危重病証,多見於水腫、淋証、癃閉等病証的晚期。張仲景《傷寒論‧平脈法第二》說:“關則不得小便,格則吐逆”。《証治匯補‧癃閉‧附關格》:“既關且格,必小便不通,旦夕之間陡增嘔噁;此因濁邪壅塞三焦,正氣不得升降,所以關應下而便閉,格應上而生嘔吐,陰陽閉絕,一日即死,最為危候”。這些描述符合尿毒症特點。
  本病的形成多脾陽虧損,腎陽衰微,氣不化精,陽不化水;敗精為濁,水濁逗留,濁邪壅盛,三焦不行,累及心肺、脾胃、肝腎等臟腑,出現水濕、濕濁、濕熱、氣滯、血瘀、肝風、動血、寒化、熱化等為關格之標。本病病情複雜,本虛標實。病變位在腎與膀胱,但以腎為主。
  關格病的早期表現屬虛証,主要是脾腎氣虛、陽虛,雖兼濁邪,但並不嚴重。至後期階段雖然虛實挾雜,而脾腎更虧,濁邪壅盛,邪正相比,邪實較突出。臨症時首先應辨明脾陽、腎陽的虛損情況,以及濁邪在氣分、血分,還是在上焦、中焦、下焦,還需進一步辨別陽損及陰、陰陽離決的危重証候。
治療思路與方案
  西醫治療尿毒症主要針對性治療原發病,治療各種引起腎衰加重的誘因、調節水電解質、酸鹼平衡失調等,只是暫時緩解病情,無法控制病變繼續發展。中醫通過整體觀辨証論治,根據患者體質、病變特點、正虛邪盛的病情程度,綜合治以扶正祛邪,使邪濁外出,正氣得復,陰陽平衡,內環境趨向穩定,使病變逐漸向好的方向發展。若與西醫配合,則取長補短,相得益彰,提高療效。
預防為主,中醫亦強調未病先防,既病防變,在未發展到腎衰前積極治療腎炎等疾病,注意飲食起居調攝,避免感受風、寒、濕、熱之邪,以免病情加重。
腎衰內科保守治療(非透析療法)中,應抓住本虛標實這個綱,本虛宜扶正,以脾腎為主,標實宜攻下,以泄濁為主。
目前對大黃的研究很多,應用大黃等袪除濕濁水毒已成為治療慢性腎衰的一種重要方法。其應用方式主要有口服和保留灌腸兩種。大黃能清熱解毒、通腑泄濁,臨床上表明確有清除體內毒素、降低尿素氮的作用。其作用機理除了通腑泄濁解毒外,還有以下幾個方面作用:通過神經體液免疫系統的調節,改善腎功能,促使體內毒物排出或減少其毒害作用;大黃的解毒作用與其降解血內中分子含氮化合物的作用有關;大黃中的活性成份樂單寧具有促進蛋白合成作用,使血漿中清蛋白、鐵傳遞蛋白、β-脂蛋白、γ-球蛋白顯著增加,這是由於谷氨胺合成活性增加50%~60%的結果。此外,大黃尚具有促進體髓製造血小板的作用,以改善毛細血管的脆性,利尿以促進代謝產物的排泄,促進膽汁分泌,增加對脂肪的消化和吸收,具有雌激素樣作用。
活血化瘀的辨証使用也越來越廣泛,臨床療效得到明顯提高。活血化瘀藥具有改善腎血流、增強腎小管排泄、增加纖維蛋白的溶解性、減少血小板的凝聚、抗凝血等作用,有利於增生性病變的轉化和吸收,促進損傷的組織修復。活血化瘀藥和清熱解毒藥合用,可以抑制腎小球萎縮和纖維組織增生、促進廢用的腎單位逆轉。
當病情逐漸發展到終末期尿毒症時,患者常不可避免要進入透析治療。針對血液透析易出現各種併發症,中醫辨証治療能改善其症狀,主要有以下幾點:透析失衡綜合症可用五苓散治療;心包炎、心包積液用生脈散合苓桂朮甘湯、葶藶大棗瀉肺湯治療;心源性虛脫用參脈散靜滴;中風先兆用歸芍地黃湯治療;低血壓和胸痛用生脈散、參附注射液加高滲葡萄糖從透析管道注入;貧血用紅參和六味地黃湯治療;皮膚搔癢用四物湯加減治療;高凝狀態,透析器易堵塞用活血通脈片治療;肌肉痙攣性疼痛用芍藥甘草湯加味治療。中醫藥治療血液透析併發症,對穩定病情,減少透析次數,保障血透的順利進行起到積極作用,並可提高透析療效。
臨床研究進展
  陳以平報導28例中,均是經中西藥治療無效,或雖有效,但繼續治療療效無法進一步提高的慢性腎衰患者。用藥方法:冬蟲夏草4.5g~6g/日,煎湯連渣服,同時進高質量蛋白、麥澱粉飲食,加服原有效中藥。平均療程為2.9個。治療結果:肌酐和尿素氮治療後的均值較治療前下降,經統計處理P < 0.02及P < 0.01,內生肝酐清除率治療後較治療前升高。免疫球蛋白的數值,治療後無明顯變化;淋巴細胞轉化率治療後明顯提高,P < 0.05;玫瑰花環,治療前均值為50.27,治療後為57.09。從而認為冬蟲夏草可能有改善腎功能和提高慢性腎衰患者細胞免疫功能的作用。(上海中醫藥雜誌,1984,2)
  時振聲報告53例慢性腎衰均以中西醫結合治療。西藥對症處理,中藥按辨証施治。辨証屬於氣陰兩虛者31例,治以益腎補陰,方用參蓍地黃湯、大補元煎,生脈散等;脾腎氣虛11例,治以補脾腎,方用補中益氣湯、保元湯、真武湯加參蓍桂;肝腎陰虛6例,治以滋養肝腎,方用杞菊地黃湯、知柏地黃湯等;陰陽兩虛者5例,治以陰陽兩補,方用桂附地黃湯、濟生腎氣湯。以上四種類型有夾濕濁、夾水停、夾瘀血、夾風熱者均以辨証給予相應的中醫治療。療效:顯效7例;好轉13例;無效21例;12例死亡。(中西醫結合雜誌,1983,2)
  張大寧通過多年的臨床實踐,將慢性腎衰的病機概括為:虛、瘀、濕、逆四個方面,提出了補虛活血為本、袪濕降逆為標,整體局部相結合,多種治法相結合的整體治療原則,研制了“腎衰的系列方”。治本的方劑共有5個-健脾補腎湯重用生蓍、附子、防己以及白朮、土茯苓、茵陳等,滋補肝腎重用女貞子、旱蓮草、山萸肉及龜板、當歸、白芍等藥;活血湯重用赤芍、丹參、澤蘭以及三棱、莪朮、桃仁等;補腎扶正膠囊重用冬蟲草、西洋參、百合等;活血化瘀膠囊重用蜈蚣、天仙子等。治標的方劑共有6個-化濕湯重用土茯苓、苦參、茵陳等;降濁湯重用大黃、苦參、甘遂等;利水湯重用茯苓、茯苓皮、甘遂等;平肝湯重用青黛、紫石英、天麻等;腎衰灌腸液重用大黃、附子、赤芍、青黛等;清熱防感飲重用銀花、麥冬、胖大海、藏青果等。在標本方劑的服法上,雖有“分服”與“混服”不同,但卻基本屬於“標本兼治”的範疇。在使用湯劑治療的同時,還採用灌腸、沖劑、煎水代茶飲等多種途徑給藥,不但起到綜合治療的目的,而且各有其針對性,起到直達病所的作用。臨床觀察64例患者,治療後顯效33例,好轉21例,無效10例,顯效率51.6%,總有效率84.4%。(中醫雜誌,1988,12)



參考文獻
陳以平等,1984,2:冬蟲夏草為主治療慢性腎功能衰竭28例初步觀察,上海中醫藥雜誌。
時振聲,1983,2:慢性腎功能衰竭中醫治療的體-53例臨床分析,中西醫結合雜誌。
張大寧,1988,12,腎衰系列方治療64例慢性腎功能衰竭的臨床研究,中醫雜誌。
中國中醫藥出版社,1998,1:老年病學,中國中醫藥出版社。
時振聲,1983:尿毒性患者血液透析常見併發症的中醫治療,中西醫結合雜誌(6) P331。
錢廣平,1980:大黃煎劑保留灌腸治療腎功能衰竭,中醫雜誌(11) P18。





 


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