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2.「鼻淵」的中醫臨床診治與護理要點

作者: 吳龍源 雜誌期刊發表時日期: 2001-06-30

  期刊內容描述

概述:
  鼻淵是因邪聚鼻之竇竅,灼腐肌膜,致鼻流濁涕為基本病理特徵的常見多發鼻病。本病有急、慢症之分,相當於急、慢性化膿性鼻竇炎。
  鼻淵病名及定義最早見於《內經》。《素問‧氣厥論篇》說:「膽移熱於腦,則辛頤鼻淵。鼻淵者,濁涕下不止也。」《素問‧至真要大論篇》中也有「少陰之復,懊熱內作……。甚則入肺,咳而鼻淵」的記載。這些論述指出了鼻淵的主要症狀和病機。隋、唐時期對本病的論述較少。
  宋、金、元時多從膽熱主論辨治,如元‧朱丹溪《丹溪手鏡》卷中說:「鼻淵乃膽移熱於腦」,主張用通聖散加味治療。至明清時期,對本病病因病機的認識和辨證施治有較大的發展。
  明‧李時珍《本草綱目》卷四說:「鼻淵流濁涕,是腦受風熱」;陳實功《外科正宗》卷四說:「腦漏者,又名鼻淵。總因風寒凝入腦戶與太陽濕熱交蒸乃成」:張介賓《景岳全書》卷二十七說:「鼻淵……多因酒醴肥甘,或久用熱物,或火由寒鬱,以致濕熱上蒸,津汁溶溢而下,離經腐敗」,還指出,本病「新病者多由於熱,久病者未必盡為熱證」,強調「此證一見即宜節戒早治,久則甚難為力也」,治療上提出清陰火兼滋陰之法。張氏並認為陽虛亦可致鼻淵,說:「其有漏泄既多,傷其髓海,則氣虛於上,多見頭腦隱痛及眩運不寧等證,此非補陽不可,宜十全大補湯、補中益氣湯之類主之。」
  清‧慶雲閣《醫學摘粹‧七竅病類》說:「如中氣不運,肺全壅滿,即不感風寒,而濁涕時下者,此即鼻淵之謂也。而究其本原,總由土濕胃逆,濁氣填塞於上,肺是以無降路矣」,認為鼻淵的產生與脾胃、肺關係密切。費伯雄《醫醇滕義》卷二說:「腦漏者,鼻如淵泉,涓涓流涕。致病有三:曰風也,火也,寒也。」並論述了風、火、寒致鼻淵的機理和治方。
  綜上所述,早期醫學多從膽熱論治,明清時期認識到外感風、火、寒,內傷肺、脾等均可致鼻淵,並認為鼻淵新病多為熱證,久病可轉為虛證,與現代認識漸趨一致。
病因病機:
  本病的發生外因感受風寒風熱之邪,內因臟腑功能失調,主要與肺、胃、肝膽、脾等臟腑邪實或虛損有關。
肺經風熱
   肺主一身之表,開竅於鼻。若外感風熱邪毒,侵犯鼻竅;或凡寒襲表犯肺,鬱而化熱,肺熱循經上炎,灼傷竇竅內粘膜而為病。如《醫碥‧傷風寒》所說:「蓋鼻淵屬風熱入腦,熱氣湧涕傷鼻」;又如《類證治裁》說:「有腦漏或鼻淵,由風寒入腦,鬱久化熱。」
胃熱壅盛
   鼻屬陽明胃經。邪熱壅盛,傳裡入胃,或飲食不節,嗜食辛辣炙,致胃熱熾盛,邪熱循經上蒸鼻之竇竅,灼腐肌膜,發為本病。如《張氏醫通》卷入說:「鼻出濁涕,即今之腦漏是也……要皆陽明伏火所致。」
肝膽熱盛
   膽為剛臟,內寄相火,其氣通腦;膽與肝互為表裡,肝脈循抵鼻腔。若情志不遂,肝膽失於疏泄,氣鬱化火,或邪熱內傳肝膽,致肝膽熱盛,火熱之邪循經迫腦犯鼻,傷及竇竅,灼腐肌膜,煎煉津液,遂致鼻淵。如《濟生方‧鼻門》說:「熱留膽腑,邪移於腦,遂致鼻淵。鼻淵者,濁涕下不止也。」
肺經鬱熱
   反復感受風熱之邪毒,熱邪鬱肺,稽留肺之外竅,蒸腐竇竅肌膜而為病。如《辨證錄》卷三說:「人有鼻塞不通,濁涕稠粘,已經數年……誰知是肺經鬱火不宣。
肺虛邪滯
   平常體弱氣虛或久病耗傷肺氣者,患鼻淵後,因清肅不力,邪毒易於滯留竇竅,久而不去,而成本症。如《景岳全書》卷二十七說:「凡鼻淵腦漏雖為熱證,然流滲既久者,即火邪已去,流亦不止,以液道不能扃固也。」
脾虛邪滯
   飲食不節,勞倦思慮太過損傷脾胃,導致脾氣虛弱,清陽不升,竇竅肌膜失養,抗邪無力,邪毒久困不去;或脾虛生濕,濕濁上泛,浸淫鼻之竇竅,使病情更加纏綿難愈。
臨床症狀:
  臨床上,本病多按病程分為急、慢鼻淵兩類。急鼻淵起病急,病程短;慢鼻淵病程長,症狀時輕時重,纏綿難愈。
一、急性鼻淵(急性鼻竇炎)
  臨床症狀:本病多繼發於傷風鼻塞,此時原有全身症狀當退而不退,甚至加重,如畏寒、發熱、全身不適、口渴、便秘等:局部症狀以頭痛、患側鼻塞、流膿濁涕量多而難擤盡等症狀為明顯。頭痛部位及時間常與病變鼻竇有關,急性上頜竇炎多為同側前額及面頰疼痛,早晨輕,午後重;急性額竇炎也是前額痛,但晨起重,午後漸減,至晚間則全部消失;急性篩竇炎頭痛較輕,多局限於內眥後鼻根部,可放射至頭頂部,一般晨起漸重,午後減輕;急性蝶竇炎主要是眼球深部疼痛,也可放射至頭頂部,或枕部頭痛,晨起輕,午後重。
二、慢性鼻淵(慢性鼻竇炎)
  臨床症狀:慢性鼻淵通常是流黃濁鼻涕為主要症狀。鼻涕為粘濃性或濃性,量不一定,比較容意擤出來,或經由口倒吸出來,鼻塞時重時輕,頭痛或有或無,而且疼痛時不如急性鼻淵嚴重;通常患者的嗅覺較差,全身症狀不很明顯,部分患者會感覺精神不振、頭暈、容易疲倦、記憶力減退等症狀。

辨證論治:
一、肺經風熱
  臨床症狀:鼻涕黃或粘白,鼻涕量多,間歇性或持續性鼻塞,嗅覺不靈敏。鼻內粘膜紅腫,鼻竇相對應處有扣、壓痛。全身多伴有風熱惡寒、頭痛、咳嗽、舌質紅、舌苔薄黃、脈浮數等肺經風熱之證。
  症狀分析:風熱邪毒侵襲於肺,肺熱壅盛,邪毒循經上聚鼻竇,與氣血相搏結,蒸灼竇竅,化腐成膿,所以會流膿鼻涕,鼻涕粘黃或粘白;邪毒侵襲,氣血壅滯,所以鼻腔黏膜會紅腫,或鼻竇體表會有壓痛感;正邪相爭、有進有退,所以鼻塞會間歇性發作。
  治療法則:以祛風散熱,宣肺通竅為主。
  參考方藥:蒼耳子散加麻黃、魚腥草、蘆根、黃芩、葛根等。方中蒼耳子散辛散風邪,芳香通竅,是治療鼻淵的常用方劑;加入麻黃宣肺解表,黃芩、蘆根、魚腥草清肺熱,葛根升發清陽,解熱生津。若頭痛較甚,可酌情選用清利頭目、止痛之品,如以巔頂、枕後痛為主者,加槁本、蔓荊子;前額、眉稜、頭角、顳部痛為主者,加川芎、柴胡、蔓荊子;以面頰痛為主,或痛連上齒者,重用白芷,並加川芎。
二、胃熱熾盛
  臨床症狀:鼻涕黃濁量多,鼻塞甚,嗅覺差,中鼻甲腫脹,粘膜深紅而乾,頭痛明顯,鼻竇相應部位有叩、壓痛或紅腫。全身並見發熱;口渴引飲,口臭;或牙齦紅腫大便秘結,小便短赤,舌紅苔黃,脈數有力等胃熱壅盛之證。
  症狀分析:諸經之火,以陽明為最。陽明胃熱蒸灼竇竅,氣血津液壅聚,化腐成膿,故鼻涕黃濁量多,鼻甲腫脹,粘膜鮮紅而乾;氣血壅盛,故鼻竇相應部位有叩、壓痛;胃熱上擾,則頭痛明顯。
  治療法則:以清胃瀉火,宣肺通竅為主。
  參考方藥:升麻解毒湯。方解:葛根、升麻散邪,引諸藥太陽明胃經;升麻、黃芩、魚腥草、蒲公英、甘草、赤芍清熱解毒;赤芍涼血活血;鵝不食草、蒼耳子、桔梗、白芷宣肺通竅,化濁除涕。
  若大便秘結者,加大黃;熱毒重者,加生石膏、敗醬草,或銀花、蘆根;涕難出者加皂角刺。
三、肝膽熱盛
  臨床症狀:涕黃綠粘稠,量多味臭,鼻塞,嗅覺差,鼻甲腫脹,粘膜色紅,病變鼻竇相應部位多有叩、壓痛。全身見發熱、口苦咽乾,頭痛、目眩、耳鳴、心煩易怒、失眠、舌紅苔黃,脈弦數等肝膽熱盛之證。
  症狀分析:肝膽火熱,其性炎烈,循經上干,蒸灼鼻之竇竅,煎煉津液,迫其外溢,故涕黃綠質稠,量多帶臭,氣血壅盛於竇竅,故鼻甲紅腫,鼻竇相應部位有叩、壓痛。
  治療法則:宜清瀉肝膽,利濕通竅為主。
  參考方藥:龍膽瀉肝湯。本方清肝膽、利濕熱,臨證宜加蒼耳子、白芷、石菖蒲之類以芳香化濁通竅;涕難出者,加皂角刺。若火熱極盛,頭痛較劇,便秘尿赤者,用當歸龍薈丸,直折其火。
  若病程日久,黃綠濁涕不止,並見口苦咽乾,舌紅苔黃,脈弦有力等肝膽鬱熱之證者,可用奇授藿香丸。方中藿香芳香化濁通竅;豬膽汁苦寒,入膽經,除膽熱,藥少力專;用木通、菌陳煎水送服,則可助其利濕之功。
四、肺經鬱熱
  臨床症狀:鼻涕黃粘,鼻塞,鼻粘膜色暗紅;或涕從口中吐出。全身多見咽癢,咳嗽,少許黃痰,舌質稍紅,苔薄黃,脈數等肺經鬱熱之證。
  症狀分析:邪熱鬱肺,上聚鼻之竇竅,津液壅結為涕,故鼻涕黃濁,鼻塞:氣血鬱滯,故粘膜暗紅,若邪不盛,涕不多,則常鼻頊涕倒吸而從口中吐出。
  治療法則:宣肺清熱,活血通竅為主。
  參考方藥:清肺通竅湯。方解:辛荑、蒼耳子、桔梗宣肺、通竅除涕;桑白皮、魚腥草、黃芩、麥冬清肺解毒祛邪;赤芍涼血活血;川芎行氣活血。

五、肺虛邪滯
  臨床症狀:涕白粘不臭,鼻塞時輕時重,嗅覺減退,中、下鼻甲腫大,粘膜色淡帶暗,每遇風冷感寒,則症狀加重。全身可見頭昏腦脹,自汗惡風,氣短乏力,易患感冒,面色不華,或有咳嗽痰白,舌質淡,苔薄白,脈緩弱等肺氣虛弱之證。
  症狀分析:肺虛清肅不力,寒邪滯留竇竅,與津液互結,化為濁涕,故鼻涕粘白無臭;肺虛寒滯,氣血不暢,津液鬱滯鼻竅,故鼻塞,隨正氣來復而時輕時重,鼻甲腫大,粘膜色淡帶暗;氣虛可外無力,腠理疏鬆,故遇風冷感寒則症狀加重。
  治療法則:以溫補肺臟,祛風散寒為主。
  參考方藥:以溫肺止流丹加減。臨證宜加辛夷、蒼耳、白芷、石菖蒲以助化濁除涕通竅之力。易感冒者,合玉屏風散。本證亦可用溫肺湯,以補氣升陽,散寒通竅。
六、脾虛邪滯
  臨床症狀:涕粘白量多,無臭,鼻塞較重,嗅覺減退,中、下鼻甲腫大,粘膜淡暗,或中鼻甲下端有息肉樣變。全身見肢倦乏力,食少腹脹,便溏,面色萎黃,舌質淡胖,苔白微膩,脈緩弱等脾虛濕困之證。
  症狀分析:脾氣虛弱,寒濕濁邪滯留鼻竇,故見涕白粘量多;濕濁有形,壅滯于鼻,則鼻塞甚,鼻甲腫脹,色淡暗,病程日久,甚則鼻甲有息肉樣變;鼻竅不利,功能失司,則嗅覺減退。
  治療法則:健脾益氣,滲利濕濁為主。
  參考方藥:參苓白朮散加減。方中黨參、山藥、蓮子肉益氣健脾;白朮、茯苓、薏苡仁、扁豆滲濕健脾;砂仁、桔梗行氣化濁,甘草益氣和中。臨證可加蒼耳子、石菖蒲芳香化濁,除涕通竅。
  若濁涕不多,舌苔不膩,無明顯濕濁內困之症者,可用補中益氣湯合蒼耳子散,以益氣健脾,升清化濁。
  若脾虛證而見膿涕黃濁量多,舌淡紅胖,苔膩微黃,脈細滑者,乃濕鬱化熱,宜用托裡消毒散,扶正祛邪。方中宜加蒼耳、石菖蒲芳香化濁,除涕通竅,加黃芩、木通清熱利濕,可減去歸、芍、芎、皂角刺。
護理要點
針灸在本病的應用:
 體針:選肺、陽明、督脈等經脈的及鼻附近的穴位為主,列缺、合谷、迎香、鼻通、印堂、太陽、風池、曲池、足三里等,每次2-3穴,實證用瀉法,虛證用平補平瀉,每日一次,7-10次為一療程。針灸的時候,護理人員要注意觀察病人的氣色,對於會緊張的病患應該要躺著針灸,以免暈針。
 耳針:主穴取內鼻、額、鼻眼淨點、上頜;配穴取肺、胃、脾、肝、膽、腎上腺。每次選主穴2個,配穴(按辨證取相應臟腑點)1-3個,撚轉,留針20-30分鐘,每日一次,7-10次為一療程,或埋針,或用王不留行貼壓。耳穴埋針以七天換一次,夏天以三天換針一次為宜。
 艾灸: 用於虛寒證,取囟門、上星、迎香,每次1-2穴,懸灸10-20分鐘,每日一次。在距離應灸穴位處二至四公分處烘薰,以皮色紅潤溫熱為最佳。
慎起居,調飲食,多做戶外體育鍛鍊,增強抵禦外邪侵襲之力。
積極治療感冒及鼻腔、呼吸道其他疾病,以防累及竇竅。
對急鼻淵應盡早治愈,以防久病傷正,纏綿難愈,甚或變生他症。
經常清潔鼻腔,去除滯留之濁涕,保持鼻腔通暢,可適當做低頭側頭運動,使竇內涕液易於排出。
注意擤鼻方法,以拇指堵注一側鼻孔,擤另一側鼻,不宜捏住鼻翼擤鼻的方法;鼻塞甚時,不可強行擤鼻,以防涕液逆入耳竅,導致耳竅疾病。
體質偏向肺胃鬱熱或肝膽鬱熱型的患者,平常應少吃油膩、油炸食物或溫補藥物。
體質屬於脾肺虛弱,或偏向寒證者,平常應當注意保暖,或是指導病者於平常以粉光蔘、紅棗、黨參、黃耆、生薑煮開水飲用,每周週服三至四次,健脾補氣養肺,以達到保健與治療效果。





 


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