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8.肝膿瘍

作者: 洪啟超 雜誌期刊發表時日期: 2003-03-15

  期刊內容描述

摘要:
  肝膿瘍可由阿米巴原蟲或細菌感染所引起,本文主要討論細菌性肝膿瘍。其形成原因是病人本身免疫系統功能低下或病人體內某處有感染;西醫多以廣效性抗生素或肝穿刺抽膿或置管引流,甚至經手術切開引流。中醫認為七情內鬱或惱怒傷肝,導致肝失疏泄,膽失潔淨,腸胃運化失職所致。臨床可分肝膽鬱熱、毒熱熾盛、正虛邪盛及氣陰兩虛等證,相對應用藥為柴胡清肝湯合金鈴子散加減、黃連解毒湯合大柴胡湯加減、托里消毒散加減及生脈散合益胃湯加減。必須注意如果沒有適當治療,其併發敗血症是主要死亡原因。
關鍵詞:細菌性肝膿瘍、肝穿刺引流、肝失疏泄、敗血症
前言:
  肝膿瘍可分為阿米巴性及細菌性兩大類,目前以細菌性肝膿瘍居多(但在偏遠地區及山區居民仍必須考慮其阿米巴肝膿瘍發生的可能性),若沒有及時並正確的治療,死亡率仍然非常地高。
細菌性肝膿瘍是由化膿性細菌侵入肝臟內增殖,造成肝臟結構破壞並形成空腔,亦稱為化膿性肝膿瘍;常見致病菌為金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和厭氧菌等(目前以klebsiella pneumonia克雷博氏菌感染為最高);好發年老或糖尿病患者。本病屬於中醫學“肝癰”、“痛”、“黃疸”等證的範疇。
臨床表現:
症狀:由於肝臟血運豐富,一旦發生細菌性感染後,大量毒素進入血液循環,引起全身膿毒性反應,常見症狀如下:
 寒顫、高熱:多為最早且常見的症狀。往來寒熱、反覆發作、一日數次的弛張熱,體溫在38~40℃之間。
 肝區疼痛:右下胸或右上腹疼痛,局部有飽滿及壓痛。肝區常出現持續性疼痛,如果合併膽道方面的疾病,黃膽的症狀也會發生。
 消化道症狀:少數患者出現腹瀉、腹脹及難以忍受的呃逆等症狀;大多數患者可有乏力、食慾不振、噁心及嘔吐。
體徵:肝區壓痛和肝腫大最常見。叩擊肝區時疼痛加重。若膿瘍移行于肝表面,則相當部位皮膚呈紅腫,可觸及波動性腫塊。右上腹肌緊張,右季肋部飽滿,肋間隙因皮膚腫脹而外觀界限不清,用手指壓于肋間常有觸痛。
實驗室及其他檢查
 白血球數增加,亦有不成熟紅血球的貧血現象。
 X線檢查患側膈肌升高,活動受限,肋膈角模糊或胸腔有少量積液,超音波可顯示肝內有多個液性暗區。
 肝膿瘍穿刺液呈紅棕色(有繼發性感染時膿液呈黃白色)
病因病機:
形成肝膿瘍的先決條件:一是病人的免疫系統功能低下致使肝臟易受病原菌的攻擊,二是病人體內某處有感染且不斷將細菌送出,再透過各種管道到達肝臟。
肝臟由於接受肝動脈、肝門靜脈的雙重血液供應并通過膽道與腸道相通,故病原菌主要經由膽道系統、肝門靜脈、肝動脈進入肝內,而造成肝膿瘍。
其他:有些肝膿瘍,難于找到明確的起病原因,稱為“隱源性肝膿瘍”,當機體抵抗力減弱時菌血症導致了肝臟的炎症及膿腫。
中醫學認為,肝膽互為表裡、連膜同脂,因七情內鬱或惱怒傷肝,導致肝失疏泄,膽失潔淨、肝鬱則氣結血凝,生熱化火,膽虛不能決斷,火熱愈熾因而形成肝癰。
臨床還有因膏梁厚味,嗜酒過度,腸胃受損,運化失職,胃中積濕,生痰蒸熱,壅結於肝膽之絡,氣血乖異,濕痰交阻,結為肝癰。
辨證論治:
原則上,當診斷確立,西醫治療通常先給予廣效性抗生素,如果病情允許,經皮穿肝膿瘍引流術也要同時或儘早進行;因為,有效地引流可縮短且改善病情,可將膿瘍內濃液立即引流出體外,並可將發炎的物質送去作培養,以對症施治。但仍須注意其他併發疾病,如侵入眼睛,易造成視網膜損傷,須合併治療。
中醫辨證:
 肝膽鬱熱 治宜清肝瀉火,理氣解鬱
處方:柴胡清肝湯合金鈴子散加減
偏於痰濕加蒼朮、陳皮、枳殼、去芩梔
偏於瘀血加蘇木、川七、去芩梔
 毒熱熾盛 治宜清熱解毒,佐以排膿
處方:黃連解毒湯合大柴胡湯加減
 正虛邪戀 治宜扶正袪邪,托毒外出
處方:托里消毒散加減
 氣陰兩虛 治宜益氣養陰
處方:生脈散合益胃湯加減
氣血兩虛者加味四妙湯補氣血而化毒
肝腎不足者六味地黃丸補肝腎而解毒
脾胃虛弱者用香砂六君子湯調脾醒胃
醫案報告:
患者王××,男30歲,91年12月因左大腿酸痛就診,自述幾天前有不明原因及反覆性發燒至39.5℃,××西醫院抽血檢查無異常現象,服藥後病情穩定,惟患肢疼痛時好時壞,經腰椎X光片診斷腰部屈度變直,腰部第4及5椎旋轉錯位,雖經針灸、推拿按摩,火針治療只緩解其病情,建議再進一步作詳細檢查;經林口××醫院抽血檢驗白血球、紅血球數值均偏高,體溫39℃,肝功能指數正常,X光及超音波診斷其病症疑似敗血症;雖給予廣效性抗生素,但體溫呈反覆性高燒,抽血檢驗未明確是什麼病原菌;住院第三天,患者右眼感覺視力模糊,白睛略黃,會診眼科治療,眼科女醫師仔細檢查後,建議從肝臟再進一步檢驗;經電腦斷層診斷後,發現6公分膿瘍;並經檢驗後是因克雷博氏菌感染所致;立即以肝穿刺置管引流,並以抗生素靜脈注射治療。患者初期口乾苦,面蒼白,小便黃,倦怠無力感,脈浮弦數,舌苔厚膩,合以加味五寶散內服,二天後口乾苦、小便黃、苔厚膩明顯改善,三週後出院,繼以調養。

結論:
  細菌性肝膿瘍是繼發性疾病,如能早期治療發現病灶,是可以預防的。常言道:放酒會香,放病會重;經驗上,病人如有不明原因的往來寒熱,尤其反覆性高燒又血液檢查均無異常現象,起初都不經意,再加上有些病人常合併一些免疫機能低下的疾病(如糖尿病),病程發展速度將加快,因此臨床醫師常規治療後,如病並未好轉,仍須謹慎處置,及時進行中西醫結合治療,可以防止肝膿瘍形成。X光片無法顯示肝臟是否有化膿,而超音波可以在大於1公分以上的肝膿瘍看到低回音的區域可能合併外圍有一圈高顯影現象,電腦斷層或核磁共振可以給予更確定的診斷及更好的定位,提供肝膿瘍引流或穿刺更清楚的方向。而造成其原因,必須靠穿刺或引流所得到的膿液做培養,以區別是何種病菌或阿米巴菌所引起。若形成肝膿瘍必須控制病情,防止併發膿胸,急性腎衰竭、敗血症、內眼炎等;因此合理使用抗菌藥物及肝穿刺或置管引流,並輔以中藥加味五寶散內服,相信更能夠使病患的病情穩定,早日痊癒。
[color=660000] 參考書目color]
陳貴廷、楊思澍主編,實用中西醫結合診斷治療學,P1296~P1298。
實用中西醫結合臨床手冊,學苑出版社P281~P285。
內科治療手冊,江蘇科學技術出版社,P271。





 


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