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7.肝硬化

作者: 陳富來 雜誌期刊發表時日期: 2003-03-15

  期刊內容描述

摘要
  肝硬化是多種原因所致的慢性進行性肝臟疾病。其病理特點為肝細胞的瀰漫性變性、壞死和再生。肝內正常結構的破壞和結締組織增生,導致肝小葉的損害和重建,從而使肝臟變形,硬化。
  肝硬化早期多無明顯自覺症狀。後期可相繼出現乏力、倦怠、腹脹、黃疸、大便形狀改變、發熱或低溫等全身性表現;出現肝掌、蜘蛛痣、食道及胃靜脈曲張、逆流性食道炎、消化吸收功能紊亂等各種改變;出現肝硬化腹水、肝功能衰竭、上消化道出血等併發症。而依臨床症狀辨症論治肝硬化病患大致可分為以下六型:肝鬱氣滯、脾虛濕阻、濕熱蘊結、氣滯血瘀、肝腎陰虛、脾腎陽虛等。
關鍵詞:肝硬化、腹水、黃疸
前言
  肝硬化(Liver cirrhosis)是指各種原因作用於肝臟,引起肝臟的瀰漫性損害,使肝細胞變性壞死,殘存肝細胞形成再生結節,網狀蛋白支撐結構塌陷,結締組織增生形成纖維隔,最終導致原有的肝小葉結構破壞形成假小葉,在此基礎上出現一系列肝功能損害與門脈高壓症的臨床表現。西方國家主要以酒精性肝硬變為主,佔所有肝硬變的2/3以上,在我國約70%肝硬變病人HBsAg陽性,82%的病人有過HBV感染,僅10%-19%的病人與酒精性肝炎有關;目前發現因Anti-HCV陽性的C肝患者,得到肝硬化及最終癌病變的機率更高。中醫根據其主要臨床表現,分類證候不同,稱本病為“脅痛”、“腹脹”、“癥積”、“黃疸”、“肝水”、“石水”、“臌脹”等。
病因病機
  本病的成因《諸病源侯論》認為與“水毒結聚於內”有關。明代張景岳提出“少年縱酒無節,多成水鼓”的論點與現代所說嗜酒成癖造成蛋白質、維生素和碳水化合物缺乏,成為肝硬化的主要原因的理論不謀而合。近年來的研究認為,肝硬化的病變部位在肝,並涉及脾、腎等多個臟器,其發病往往是多種因素作用的結果。以下分別論述肝硬化的病因機轉:
黃疸癥積,遷延不癒
   黃疸本由濕熱蘊蒸所致,濕熱之邪,易犯中州,脾傷日久,中氣虧耗,斡旋無力,濕熱壅滯更甚。土壅本鬱,肝氣失於疏泄,氣鬱血滯,脈絡瘀阻,脾失健運,水液停積,漸成臌脹。
嗜酒過度,飲食不節
   嗜飲烈酒,或飲食不節,滋生濕熱,損傷脾胃。脾虛則運化失職,酒濕之氣蘊滯不行,清陽不升,濁陰不降,以致清濁相混,壅於中焦。脾士壅滯則肝失條達,氣血鬱滯則瘀阻不行,水液漸積漸多,遂成臌脹。
肝氣鬱結,氣失調暢
   情志不暢,鬱久傷肝,肝傷則氣機不利,血行不暢,使脈絡瘀阻而形成徵積。肝氣不舒,則橫逆而乘脾胃,脾胃受剋,以致運化失常,水濕停留,與血瘀蘊,日久不化,痞寒中焦,腹部逐漸脹大形成臌脹。
  綜上所述,雖然形成肝硬化的原因較多,但從病機而言,不外乎與肝、脾、腎三臟功能失調有關,為氣、血、水致病。肝硬化是肝病的晚期,多虛實夾雜,正虛是病之本,癥塊,水膨是病之標。

臨床症狀
一、肝功能代償期
  症狀較輕,常缺乏特徵性。可有乏力、食慾不振、口乾、口苦、噁心、厭油、嘔吐、噯氣、腹脹、右上腹隱痛、腹瀉等。肝臟體徵不明顯,可見輕度腫大,表面光滑,質地偏硬,無或有壓痛,部分患者可伴有脾臟輕至中度腫大,並可出現肝掌和蜘蛛斑。肝功能檢查多在正常範圍內或有輕度異常。超音波及CT等影像學檢查所見可供臨床診斷參考,但確診需腹腔鏡或(和)肝穿刺活檢。
二、肝功能失代償期
症狀
 食慾減退,為最常見的症狀,可伴有噁心、嘔吐、多由於胃腸鬱血,胃腸道分泌和吸收功能紊亂所致。
 疲倦乏力與下列因素有關:1.進食少,熱量不足;2.碳水化合物、蛋白質、脂肪代謝障礙,ATP產生不足;3.肝功損害和膽汁排洩不暢時,影響神經、肌肉的正常生理功能;4.乳酸轉化為肝糖原的過程發生障礙,肌肉活動後,乳酸蓄積過多。
 體重減輕,為多見症狀,以面部、鎖骨上窩附近的脂肪減少最為明顯。消瘦嚴重時病人形體憔悴,皮膚乾枯粗糙,呈現惡病質表現,多見於疾病的晚期。
 腹瀉,多由腸壁水腫、腸道吸收不良(以脂肪為主)、菸酸的缺乏以及腸道細菌菌群失調,大量細菌繁殖,細菌產生的毒素都可刺激胃腸蠕動而導致腹瀉。
 腹痛,原因有脾周圍炎、肝細胞進行性壞死、肝周圍炎、門靜脈血栓、門靜脈炎等,疼痛多在上腹部,呈陣發性隱痛或脹痛。劇痛多與膽管運動障礙、繼發膽道感染、結石或併發廣泛肝壞死及伴發消化道潰瘍有關。
 腹脹,亦為常見症狀,可能由於低鉀血症、胃腸脹氣、腹水、腸源性內分泌功能紊亂胃腸瘀血或肝脾腫大所致。
 出血,肝功能減退影響凝血原和其它凝血因子特別是II、VII、IX、X因子的合成,脾功能亢進又引起血小板的減少,故常可出現牙齦、鼻腔出血,皮膚和粘膜出現紫斑或出血點或有嘔血、黑便、注射部位出現瘀斑,女性常有月經過多等。
 神經精神症狀,如出現嗜睡、興奮、木僵等,應考慮肝性腦病的可能。
併發症
  肝硬變往往因併發症而死亡,主要併發症有:
上消化道大量出血,大多數由於食管胃底靜脈曲張破裂。
感染,機體免疫功能減退,脾功能亢進門體間側支循環建立,增加病原體入侵的機會,故易併發各種感染。
原發性肝癌(HCC),約有20%-25%易致癌病變。
肝腎綜合徵,肝硬變合並頑固性腹水且末獲恰當治療時可出現肝腎綜合徵。其特徵為少尿或無尿、氮質血症、低血鈉與低尿鈉。
門靜脈血栓形成,約10%結節性肝硬變可併發門靜脈血栓形成,此外,脾臟常迅速增大,腹水加速形成,並常誘發肝性腦病。
肝性腦病,是最常見的死亡原因。
電解質紊亂,出現併發症後更多見,尤其以低鈉、低鉀低氯血症最常見。
診斷及檢查
肝功能試驗:SGPT,SGOTT升高。
血液檢查(可能發生血紅素、白血球、血小板下降)。
肝臟超音波檢查,檢查前少吃產氣食物並禁食八小時。
肝組織切片,用以評估局部性的病灶或有無異常。
放射線同位素肝掃描。
食道鏡檢查,查是否有肝硬化合併症-食道靜脈曲張。
辨證論治
一、辨證分型:
  依一般肝硬化病人臨床症狀,大致可分為以下六型:肝鬱氣滯、脾虛濕阻、濕熱蘊結、氣滯血瘀、肝腎陰虛、脾腎陽虛等。
肝鬱氣滯:
 主症:病患面色晦滯,頭暈神倦,曖氣食少,脘腹飽悶,右疼痛,矢氣較多,淡尖紅,苔薄白或微黃,脈弦。
 治法:疏肝調氣。
 方藥:柴胡疏肝散加廣木香、砂仁。
 加減:若神倦納差,加茯苓、白朮、麥芽;右疼痛明顯,加川楝子、延胡索;噯氣不舒,加旋覆花、代赭石。
脾虛濕阻:
 主症:面色萎黃,神疲乏力,食慾不振,肚腹脹大,腹痛腹瀉,舌淡,苔白滑或膩,脈濡緩。
 治法:健脾運濕。
 方藥:參苓白朮散
 加減:腹中鳴響,大便夾有粘液,加黃連、木香;穀食不化,加神曲、麥芽;自覺腹冷、大便稀溏,加吳茱萸、補骨脂、肉豆蔻。
濕熱蘊結
 主症:面目皮膚發黃,日漸加深,小便深黃,噁心嘔吐,口苦而臭,四肢無力,下疼痛,腹大如鼓,皮膚緊而青筋暴露,大便秘結或便溏不爽,舌邊尖紅,苔黃膩,脈弦數或濡數。
 治法:清熱利濕。
 方藥:茵陳蒿湯加黃柏、厚朴、枳實、腹皮。
 加減:噁心嘔吐,加法半夏、竹筎;肋疼痛,加香附、丹參;小便黃短,加車前草、冬瓜皮、馬鞭草;腹大如鼓,大便秘結,加舟車丸。
氣滯血瘀
 主症:面色晦暗,唇色紫褐,下癥塊緊硬疼痛,腹皮緊急,伴見青筋,脘腹脹滿,兩頰血縷,胸或背、手部出現血痣,手掌魚際發紅,鼻衄,口乾而燥,舌質紅瘦,舌邊青紫,脈細澀。
 治法:行氣化瘀。
 方藥:膈下逐瘀湯
 加減:下癥塊緊硬疼痛,加丹參、威靈仙、鱉甲、鬱金;鼻衄齒衄明顥者,去桃仁、紅花、赤芍,加三七、蒲黃、白茅根;口乾而燥,加麥冬、石斛;兼有黃疸者,加茵陳、金錢草。
肝腎陰虛
 主症:面色晦滯,兩頰血絲增多,胸或背、手部血痣,手掌魚際發紅,五心煩熱,口苦咽乾,失眼多夢,頭暈耳鳴,鼻衄或牙宣,或嘔血便黑,舌紅少苔或光剝,脈沉弦細數。
 治法:滋腎益肝
 方藥:知柏地黃湯加龜板、鱉甲、麥冬、沙參。
 加減:大量嘔血,生地易熟地,加犀角、炒山梔、白茅根、三七;便黑如柏油樣,加地榆炭、阿膠、赤石脂。若肝腎陰竭見神志模糊,甚至昏迷,口中有肝腥臭氣,用至寶丹開小化,灌服或鼻飼。以上情況,應以中西醫結合搶救。
脾腎陽虛
 主症:面色蒼白或萎黃,神疲乏力,形寒肢冷,噁心納差,頭暈短氣,腹脹大明顯,足腫浮腫,小便量小,大便溏瀉,或五更泄瀉,舌淡胖,苔白,脈沉細弱。
 治法:溫補脾腎
 方藥:春澤湯加附子、乾薑、仙靈脾。
 加減:頭暈、噁心,加天麻、半夏;心悸胸悶,加香附,丹參;下徵塊,加鱉甲、山甲珠;腹脹較甚,加厚朴、大腹皮;大便完穀不化,加訶子、石榴皮;食慾不振,加砂仁、白豆蔻。
二、併病治法
水腫、水脹及水臌的治療
 水腫:肝硬化患者之水腫,主要責之於脾。通常用五苓散加味治療,陽虛者加乾薑、附片;有熱者去桂枝,加豬苓。
 水脹及臌:肝硬化腹水患者,先起腹水,以後蔓延到體軀、陰囊、四肢皆腫者稱為水脹;體軀、四肢削瘦不腫,膚色蒼黃、腹壁青筋顯露者為水臌。臨床見神疲乏力,腹中有水,胸脹滿,苔厚,脈沉者可施以本法;方用腹水湯,或使用逐水法,可用單位藥芫花、大戟或甘遂等,及舟車丸等成藥。但應遵循”衰其大半而止”的原則,選擇一般情況較好的病例,攻1~2次停用幾天,輔以補益之劑,以資鞏固療效。
血和吐血的治療
 衄血:臨證多用滋水清肝飲加茜草、阿膠、黃芩治之;實火者用龍膽瀉肝湯加減,老年患者實火少見。
 吐血:火熱動血,以瀉心湯加生地、茜草、側柏葉;肝氣動血,以丹梔逍遙散加鬱金、枳殼;氣不攝血,以歸脾湯加參三七、茜草。
 黃疸:黃疸可能是肝功能進一步惡化的象徵,肝硬化患者常合併有不同程度的黃疸。黃疸分陽黃與陰黃兩大類。陽黃者黃色鮮明,若熱重於濕,用茵陳蒿湯加白蘚皮、澤蘭葉;濕重於熱用上方去梔子、大黃,加豬苓、桂枝、藿香。陰黃者黃色晦暗,用茵陳朮附湯加澤蘭葉、白蘚皮。
 躁狂及神昏的治療:肝病晚期,輕則木僵、震顫、抽搐;重則痰火隨肝風上逆,上擾清竅,還可內閉心包,出現躁狂或神昏,稱之為”肝昏迷”。中成藥安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹等,對患者甦醒有一定的療效。
肝病治療中常用的穴位
  由於針灸療法具有上述多方面的治療作用,特別是具有消炎、調節免疫機能、利膽退黃、改善肝功能、促進消化吸收與物質代謝功能、利尿消腫、止痛、安神等作用,因而,也適用治療肝臟病。茲將有關症狀的常用配穴簡述於下:
黃疸
 陽黃:至陽、陰陵泉、陽陵泉、膽俞、腕骨、太沖。
 陰黃:膽俞、至陽、中脘、足三里、章門或灸脾俞。
病毒性肝炎
 濕熱蘊結:至陽、肝俞、膽俞、脾俞、陰陵泉、陽陰泉、太沖。
 脾虛濕果:膽俞、肝俞、足三里、中脘、陰陵泉、公孫、脾俞。
痛
 實證:期門、支溝、陽陵泉、足三里、太沖、內關。
 虛證:肝俞、期門、腎俞、行間、足三里、三陰交、陰陵泉。
嘔吐
 熱吐:中脘、內關、足三里、陰陵泉、合谷、公孫。
 寒吐:中脘、足三里、公孫、上脘、胃俞、內關。
腹瀉
 急性腹瀉:天樞、中脘、足三里、陰陵泉、上巨虛。
 慢性腹瀉:中脘、足三里、天樞、關元或灸脾俞、胃俞和神闕。
腹脹腹水
 實證:期門、列缺、水分、章門、陰陵泉、復溜、脾俞、足三里、委陽、水道。
 虛證:水分、章門、陰陵泉、復溜、脾俞、足三里。或灸脾俞、中脘、氣海。
嘔便血
 嘔血:少商、太淵、膈俞、外關透內關。
 便血:隱白、大敦、血海、膈俞、外關。
失眠
   神門、三陰交、內關、足三里、合谷、太沖、風府、心俞、脾俞、腎俞、肝俞等。
血象減少
   足三里、脾俞、膈俞、曲池、合谷、血海。
調節免疫功能
   大椎、肝俞、膽俞、足三里、三陰交。
飲食注意事項
初期肝硬化:
   採用高醣飲食(例如:食物可用果汁加醣、糖果、水果)
   高蛋白飲食(例如:魚、肉、蛋、牛奶、乾酪)
   但若一旦發生肝昏迷現象,應立即限制蛋白質(35mg/天)
併有食道靜脈曲張者,應避免粗糙、堅硬、過燙的食物且細嚼慢嚥。
合併有腹水、水腫之病人應採低鹽飲食,若有水份滯留、尿量減少現象,則需嚴格控制水份配合低鹽飲食,每日磅體重。
若食慾不掁則鼓勵少量多餐。
生活起居注意事項
  對於肝硬化病人的休養和飲食宜忌,應注意休息、防止過勞和劇烈運動,維持充足睡眠,防止便秘或腹瀉,避免精神刺激和保持樂觀開朗的情緒,這些要點,對肝硬化的休養是很重要的。臥床可以增加肝臟血流量。每日飯後,臥床四十分鐘左右是非常重要。每日午飯後和晚睡前,若能堅持做三十分鐘到一小時的平臥靜養功(氣功療法),效果更好。總之休養原則是,動靜結合,以靜為主。

參考文獻
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