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6.中西醫對膽石症治療的探討(上)

作者: 林文彬 雜誌期刊發表時日期: 2003-03-15

  期刊內容描述

摘要
  傷寒論少陽篇,金匱要略黃疸的論述,與膽石症在臨床上有很多相同之處,雖然仲景未明確指出『膽石』,但已點出它的症狀,還提出清熱除濕等治療原則。
  膽石症之治療,西醫目前除了外科法外,只有規定清淡飲食,給予消炎、止痛、鎮痙,而中醫卻有很大的思考空間。膽石症在急性期,中醫分為氣鬱、濕熱、膿毒等型,治療上則以通為用,疏肝利膽,通裏攻下,清熱利濕,活血解毒。臨床上是炎與石並治,增加膽石分泌,促進膽囊收縮和降低奧氏括約肌張力,不僅是排石,還要防石、溶石並列。
一、前言
  膽石症是臨床上的常見病與多發病,西方國家發病率很高,如美國估計有1600萬至2000萬人罹患有膽石症,且每年新發病人數有100萬人。美國一組系列屍檢發現,四十歲以上年齡組,男性發病率至少為8%,女性發病率至少20%(3)。中國大陸國內屍檢報告膽石發生率為7%,近年使用超音波檢查自然人群的膽石發生率達10%左右,且有逐年增高趨勢。台灣一般人的盛行率為5%-10%之間,若只考慮大於50歲者則達11.25%,而大於65歲則高達15%-20%(4)。
二、中醫典籍敘述
  膽石病是現代醫學根據臨床表現,通過儀器檢測和手術治療証實膽道中確有結石而命名的。然而中醫古籍中有關的敘述不多見。
  《難經‧49難》曰:膽在肝之短葉間,盛精汁三合。
  《靈樞‧本輸篇》曰:肝合膽,膽者中精之府。
  《素問‧奇病論》曰:肝者,中之將也,取決於膽。
  《素問‧六節藏象論》曰:凡十一藏,取決於膽也。
  《素問‧靈蘭秘典》曰:膽者,中正之官,決斷出焉。
  《素問‧五藏別論》將膽與腦、髓、脈、女子胞併稱為奇恒之腑。
  《類經‧藏象類》曰:膽以中虛,故屬於腑,然藏而不瀉又類乎臟,故足少陽為半表半裏之經,亦曰中正之官,又曰奇恒之腑,所以能通達陰陽,而十一臟者取決於此。
  《靈樞‧邪氣臟腑病形篇》曰:膽病者,善太息,口苦,嘔宿汁。
  《千金要方‧卷十二‧膽腑》有:膽脹者,脅下痛脹,口苦太息。
  《傷寒論》中有:胸脅苦滿,心煩善嘔及嘔不止,鬱鬱微煩,心下痞硬等為少陽主証。
三、解剖結構
  膽道分為膽囊和輸膽管道,膽囊是呈梨形的囊狀器官長10-15cm,容量為40-60ml,連於肝臟的膽囊窩內,可分為膽囊底,膽囊體,膽囊頸,及膽囊管四部分。輸膽管道,乃由肝內膽小管逐級匯合成肝左管和肝右管,兩管出肝門後匯合成肝總管,下端與膽囊管匯合稱膽總管。膽總管在肝十二指腸韌帶內下降,越過十二指腸上部後方,至胰頭附近與胰管相遇,共同開口於十二指腸大乳頭。(1)(2)

四、病因病機與分類的研究
  膽結石根據其化學成份,分為膽固醇結石和膽色素結石兩大類。前者又按其膽固醇成份的多寡分為純膽固醇結石和混合性結石兩種;後者可按其組成與發病機理的不同分為黑色素性結石與膽色素鈣結石兩種(5)。純膽固醇結石外觀呈淡黃色,圓形或多面形體,表面光滑或為顆粒狀,大多為單個。混合性結石外觀呈黃色,為多面形體,較純膽固醇結石為小,常為單個。黑色素性結石常為無定型或煤渣狀,質堅硬,多位於膽囊內。膽色素鈣結石外觀呈棕色或橘色,也可呈黃綠色,質鬆軟,成薄片狀,多發於膽管內,又稱為泥沙樣結石。
  形成膽石的因素很多,大多為綜合因素所引起,主要有肝膽汁的成份改變、膽道感染、膽道梗阻、溶血、寄生蟲、肝臟疾病、膽道本身的因素、年齡、性別、飲食習慣及地理環境等。膽石形成的機理是上述因素導致膽汁中膽固醇或非結合膽紅素的含量增加,通過寄生蟲、脫落的上皮細胞或炎性細胞等的核心作用,同時加上糖蛋白及鈣離子的參與,最終形成膽固醇結晶或膽紅素鈣等,進而沉澱積聚,形成膽石(5)。在中國大陸膽總管結石中膽石核心由蛔蟲蟲體、蟲卵構成者,可高達70%。
  總之,膽固醇結石是由於如下缺陷引起:1.膽固醇過度飽和;2.一水化物膽固醇核形成,爾後形成晶體及膽結石增大;3.伴有排空延遲、鬱積的膽囊動力異常,及其他因子。膽色素結石主要是由膽色素鈣鹽組成,東方國家的發病率高於西方國家,膽汁內未結合的、不溶性膽紅素的增加導致膽紅素沉澱,進一步擴大可形成膽紅素結石。膽紅素結石為亞洲人體內的主要膽結石,通常與膽管系統感染有關,西方國家則是慢性溶血或酒精性肝硬化為主要原因,詳見表一(3)。
表一、膽固醇結石和膽色素結石的易患因素
膽固醇結石
a. 地理位置:北歐、北美、南美多於東方國家;可能與家庭遺傳有關。
b. 肥胖,高熱卡飲食(膽固醇排出增加)。
c. 應用氯苯丁酯(膽固醇排出增加)。
d. 膽酸吸收不良,如迴腸疾病或迴腸切除(膽鹽分泌減少)。
e. 雌激素:青春期後女性>男性;口服避孕藥及其他雌性激素(膽鹽分泌減少)。
f. 年齡,特別是男性。
g. 其他因素:妊娠、糖尿病、飲食多價不飽合脂肪(膽固醇輸出增加)。
h. 長時間靜脈營養。
色素結石
a. 地理位置/遺傳因素:東方、農村。
b. 慢性溶血。
c. 酒精性肝硬化。
d. 慢性膽道感染,寄生蟲感染。
e. 年齡增加。

另外,侯氏(6)等發現胰十二指腸切除術後之膽石症,由於總膽管末端壺腹周圍及胰臟頭部的腫瘤或嚴重損傷時,往往需要做胰十二指腸切除術才能治癒。而侯氏等在高雄醫學院報告發現三例因做胰十二指腸切除術後引起膽石症,三例均屬男性,都是膽色素鈣結石。推測其原因是總膽管與空腸吻處狹窄,膽汁鬱積及空腸內容物逆流,增加感染機會。嬰幼兒亦可能罹患膽石症,廖氏等(7)指出嬰幼兒早產,長期接受全靜脈營養注射,迴腸切除術及其他因子會形成非溶血性膽結石,而遺傳性球狀紅血球症,鐮狀細胞疾病或地中海貧血等會形成溶血性膽結石。有80%的嬰幼兒膽結石來自非溶血性疾病,20%患者與溶血性疾病有關。
  高雄醫學院柯氏指出β-Glucuronidase與膽結石症有關,本酵素在膽汁中濃度,膽固醇膽石者為4.63±2.02mcg/dl,黑色石者為123.98±36.96mcg/dl,而無膽石症者之膽汁中僅有1.98±1.36mcg/dl。同時柯氏亦將本酵素在膽道粘膜細胞之分佈,依其強度分0至3+四種,結果發現若強度在2+時,膽囊結石佔26.67%,總膽管結石為46.67%而肝內結石為48.84%,而3+也只在總膽管結石及肝內結石出現,分別為16.66%及20.83%。另外,本酵素在膽汁中之陽性率,於膽囊結石為65.5%,在總膽管結石為80%,而在肝內結石為95.83%。柯氏再度指出某些OK抗原之大腸桿菌本酵素含量特別高(29)(30)。葉氏等認為膽汁中粘液糖蛋白粘度與某些膽結石之發生(如膽囊結石及肝內結石)有密切關係(31)。

五、盛行率之研究
  李氏等(8)於台北榮民總醫院以超音波檢查1720例無腹部症狀亦無腹部手術過去史之患者,年齡從2-90歲,發現膽結石盛行率10.7%,男女比例為2:1,且各年齡層膽結石盛行率亦是男性多於女性。膽結石盛行率隨年齡增大而增加,以61-70歲年齡層為最高16.0%。
  黃氏等(9)在台北榮民總醫院分析70歲以上老年組膽結石病人及50歲以下年輕組膽結石病人,並比較兩組之數據,發現老年性膽結石病人有較高的總膽管結石罹患率(37.9%對10.4%),而年輕組膽結石病人有較高之肝內結石罹患率(3.4%對34.5%),在老年組膽石症病人有較高之男女之比例(4.8:1)。柯氏(10)於高雄醫學院附設醫院分析739膽石病例,其中膽囊結石19.35%,總膽管結石31.80%,肝內結石48.85%,肝內結石中原發性者佔29.92%,續發性70.08%。再以年齡情形來看,膽囊及總管結石之年齡主要發生在50歲年代,原發性肝內結石症在30歲年代,續發性肝內結石在40歲年代。
  肝內結石是台灣特有的膽石症,其發生率以東亞最常見,中國人特別易罹此症,其中又以台灣高居第一位。魏氏報告為31%,而柯氏報告更高達所有膽石症之51.6%(11)。肝內結石症病程冗長,容易再發,易造成膽管炎、肝膿瘍、膽汁細菌感染等。其病因與細菌感染,膽道狹窄引起膽汁滯留有關。

六、成份分析研究
  膽結石成份若更細分,則含有不同比例之膽固醇、膽紅酸鈣、硬脂酸鈣、碳酸鈣、磷酸鈣以及膽紅素結晶混合而成。要分析其成份有五種方法,即化學分析、紅外線光譜分析、偏光顯微鏡分析、X光結晶分析及電子顯微鏡檢等,其中最常用的為紅外線光譜分析及偏光顯微鏡分析。彰化基督教醫院陳氏(12)於1995年用紅外線分析法定量彰化地區314例膽結石的化學成份,所得結果依其主要化學成分可分為五大類:1.膽紅素鈣結石,39.2%;2.膽固醇結石,35%;3.碳酸鈣結石,14.6%;4.磷酸鈣結石,7.0%;5.硬脂酸鈣結石,4.2%。台北市立仁愛醫院陳氏等(13)以156例膽結石標本用紅外線法對膽固醇,膽紅素及碳酸鈣作定量分析。結果:1.膽囊結石中,膽固醇結石45.2%;膽色素結石38.4%;碳酸鈣結石9.6%;無法分類的結6.8%。2.總膽管結石中,膽固醇結石12.2%;膽色素結石82.9%;碳酸鈣結石2.4%;無法分類的結石2.4%。3.肝內結石中,膽固醇結石14.3%;膽色素結石76.2%;碳酸鈣結石9.5%。
七、檢查法研究
  膽結石的檢查診斷方法很多,諸如十二指腸引流、X光片檢查、口服膽囊造影(OCG)、超音波、經皮穿刺膽道造影術(PTC)、內視鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)、放射線核能掃描、及CT、MRI等。由於超音波對膽結石的診斷非常準確,幾乎取代了X-光檢查,臨床上已當為第一線檢查。其優點是方便,可重複,無放射性,非侵犯性,診斷正確率高,易使病人及醫師接受。然而缺點是特殊體型的人,如太胖不易檢查,腸氣或骨頭擋住不易找到病灶。超音波對膽結石的準確率大於95%,如應用一定的標準,甚至直徑為2mm的膽囊內結石也可確診。但對總膽管結石的診斷率為30-85%,其應該作ERCP檢查。高雄市立民生醫院陳氏(14)報告利用十二指腸內視鏡做逆行性胰膽管造影術,總膽管的造影成功率98%,敏感度95%,精確度98%,且作內視鏡切開取石術其成功率可達100%,無任何死亡率。李氏(14)報導PTC藉著超音波的引導,其膽囊造影率100%,總膽管96.6%,右側肝內管93.1%,左側肝內管79.3%,而PTCS取石術用於高手術危險群。
八、症狀與臨床分類研究
  膽石病的臨床表現取決於膽石的大小、多少、性質、動態、所在部位和併發症。許多膽囊結石病人可以無臨床症狀,無症狀者在單純膽囊結石病例中約佔50%左右,而膽管結石幾乎都有臨床症狀。消化道症狀表現出脹氣、噯氣、燒心、及厭食油膩飲食。台北市立仁愛醫院鄭氏(15)等利用超音波研究膽囊結石病人的胃與膽囊排空,指出膽石症者與正常人相比,呈現:1.較大的空腹膽囊容積,2.較小的餐後排空率,3.較大的殘餘膽囊容積;膽石症患者和正常人的胃排空率無明顯差異,而胃排空對膽囊排空的影響,則是正常人遠大於膽石症患者。
  膽石症患者最突出和最具有特徵的表現為膽絞痛,因結石移行到膽囊管或總膽管時導致腔內壓增高、膽系擴張、膽道反復收縮並不能緩解癥狀。內臟疼痛呈嚴重的持續性疼痛,位於腹部或右上腹,常放射到肩胛間區、右肩胛區或肩部。膽絞痛常突然發生,可持續1-4小時,常伴有噁心、嘔吐。若伴有發熱、寒顫,常提示有併發症,如膽囊炎、胰腺炎、或膽管炎等。若結石通過了狹窄的膽囊管或返回膽囊內,絞痛即停止。在絞痛發生後出現黃疸,為膽囊管以外發生梗阻的表現。
  臨床分類上,根據中國大陸國家衛生部1993年發布之指導原則如下:
膽囊結石:在未引起梗阻或繼發感染時,可無明顯症狀,或表現為慢性膽囊炎的症狀,如上腹部不適、腹脹、噯氣等。當膽囊結石阻塞膽囊管時,可有右上腹疼痛,為陣發性絞痛,可向肩部放射,伴有噁心嘔吐。合併急性膽囊炎時腹痛為持續性,陣發加重,常有發熱或發冷發熱。少數病可出現黃疸。
 查體:右上腹壓痛,可有腹肌緊張,墨菲氏徵陽性,有時觸及腫大之膽囊。
 實驗室檢查:可有血脂、血膽汁酸異常,伴膽囊炎時,可有白血球計數及中性白血球增高。影像及超音波檢查,可顯示膽囊壁及結石大小。
總膽管結石:慢性期症狀不典型,可有輕微腹痛或消化不良症狀。急性期上腹劇痛,寒戰高熱、黃疸,痛連肩背,噁心嘔吐,尿黃,大便可呈陶土色。
 查體:鞏膜黃染,上腹壓痛,可有輕度腹肌緊張,可觸及腫大膽囊,或肝臟腫大。
 實驗室檢查:血膽紅素、AKP、SIgA可增高,白血球總數和中性白血球增加,尿中尿膽素原增加,尿膽紅素增加。此外血清較氨霉、膽固醇可有增加。超音波及影像檢查,可顯示總膽管結石大小、數量及膽管擴張。
肝內膽結石:慢性肝內膽管結石梗阻時,肝區不適、悶痛,有反復發作地不規則發熱。急性梗阻時,上腹劇痛、呈持續性,可放射到右肩背部、劍突下或下腹部,發冷發熱,晚期有輕度黃疸。
 查體:上腹壓痛,可觸及肝腫大。
 實驗室檢查:急性期血清谷丙轉氨霉和膽紅素可有升高,白血球數升高,AKP、SIgA升高。超音波及影像檢查,可顯示肝內膽管結石大小、數量及膽管擴張。






 


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