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3.甲狀腺機能亢進症之臨床驗案一則

作者: 陳怡文 雜誌期刊發表時日期: 2003-03-15

  期刊內容描述

摘要
甲狀腺機能亢進是臨床上常見的內分泌疾病之一,西醫的治療,一般是服用抗甲狀腺藥物,或口服放射性碘,或進行手術切除。但有些人不願意冒手術的風險,而對口服藥又會過敏,此時中醫治療可提供病人另一項選擇。本文論述傳統中醫對於甲狀腺機能亢進的認識及用藥的法則,並列舉單純用中藥治癒的臨床驗案一則。
關鍵詞:甲狀腺機能亢進、癭氣、驚悸、怔忡
壹、前言
甲狀腺疾病在台灣相當常見,是罹患率僅次於糖尿病的內分泌腺疾病。甲狀腺位於於頸部喉結下方,有如蝴蝶狀的腺體是影響最廣的內分泌腺,身體每個器官的新陳代謝都受到甲狀腺的影響,包括心臟、肌肉、眼睛、骨骼、皮膚、情緒等,這也是為什麼甲狀腺亢進症狀多樣的原因。正常人的甲狀腺功能隨著年齡、性別和環境的改變而發生一定變化,一旦甲狀腺體積過大、過小或產生結節或分泌過多、過少的荷爾蒙則皆屬病態的表徵。
貳、現代醫學觀點
甲狀腺機能亢進(簡稱甲亢)是指甲狀腺機能增高,甲狀腺素分泌增多,或因甲狀腺素在血液中濃度增高,所引起的內分泌失調的疾病。甲狀腺機能亢進的原因大致分成下列四種:1、腦下垂體分泌甲狀腺促進激素(TSH)的功能失調。2、自體免疫所造成的甲狀腺機能失調。3、長久處於壓力之下,造成血中的類固醇和腎上腺素上升,免疫系統製造抗體增加,過度刺激甲狀腺分泌甲狀腺素,造成亢進現象。4、碘攝食過高。
  甲狀腺機能亢進的症狀表現很多樣化,全身狀態可見焦慮、急躁、鬱悶、易激動、易驚嚇、神經質、失眠、多言、好動、體重減輕、肌肉無力、怕熱、盜汗等症狀。眼睛方面,可見突眼、眼脹、眼痛、視力模糊、怕光、異物感、角膜潰瘍、易流淚等症狀。頸部的表現,可見脖子變粗、甲狀腺腫大、喉嚨有壓迫感。而循環系統方面,可見心悸、心跳加快、高血壓、心律不整。神經系統方面,可見手指顫抖、周期性四肢麻痺。消化系統方面,會表現出飲食大增、大便次數增加。女性病人有時會出現月經週期紊亂,甚至不孕,或容易流產、早產等病症。
  而西醫對於甲狀腺機能亢進的治療,一般是服用抗甲狀腺藥物,但有少部分的人會引起皮膚癢或白血球過低,肝功能異常等副作用,這時就需換藥或停藥。另一治療方式是口服放射性碘,破壞甲狀腺細胞,使甲狀腺分泌減少。常見的併發症是破壞過多造成甲狀腺功能低下,這時須終身補充甲狀腺素。第三種治療的方式是手術切除,但有些人手術後仍會再復發。手術的主要併發症為聲帶受損造成聲音沙啞或傷到甲狀腺旁的副甲狀腺。
參、中醫觀點
  傳統中醫將甲亢歸屬於癭病的「癭氣」範疇。但也有將多食易飢但形體消瘦為主要表現者,歸屬於「消渴」範疇;以心跳加快表現者,歸屬於「驚悸」、「怔忡」的範疇。
一、病因病機:
甲亢的病因病機複雜,中醫認為多由七情內傷所致。《諸病源候論》指出:「癭者,由憂恚氣結所生」。《雜病源流犀燭》曰:「其症皆隸五臟,其源皆由肝火」。《丹溪心法‧六鬱》曰:「氣血沖和,萬病不生,一有怫鬱,諸病生焉。故人身諸病多生於鬱」。如果長期情志不舒,肝失調達,遂使肝旺氣滯,血瘀痰阻留結于喉而成癭病;凝聚目窠,則眼脹,眼球逐漸突出;且肝鬱化火,耗傷津液,引動君火,則心悸,怔忡;肝火旺,移熱於胃,則消穀善飢;肝火累及腎陰,水虧無以涵木,則腰酸、頭暈、耳鳴;肝木乘脾,脾失健運,則大便溏瀉;而肝的本經自病,虛風內動,則經脈拘急,雙手震顫。而肝氣鬱滯又會導致瘀血、痰濁的生成。本病初起多實,以氣滯或肝火為主,久病虛實夾雜,多為陰虛火旺,氣陰兩虛。無論初病、久病均可兼夾痰濁、瘀血。
二、辨證分型
肝胃火旺,氣滯痰阻
 症狀:面赤烘熱,心悸失眠,煩躁不安,汗出怕熱,多食善飢,口乾渴,頸部腫大,喉有堵塞感,眼球突出。舌紅、苔黃,脈弦數。
 治則:瀉肝火清胃熱,化痰散結。
 處方:用龍膽瀉肝湯加減。
氣陰兩虛
 症狀:心悸氣短,少寐或不寐,五心煩熱,眩暈,納呆便溏,易飢,形體消瘦,神疲乏力,口乾咽痛,耳鳴,舌紅、少苔,脈虛細而數。
 治則:益氣養陰。
 處方:生脈散加減。
肝腎陰虛,肝風內動
 症狀:頭暈,目眩,耳鳴,咽乾口燥,五心煩熱,急躁易怒,腰膝酸軟,手抖,男子遺精,女子月經量少,舌紅、少苔,脈弦細數。
 治則:滋養肝腎,鎮肝熄風。
處方:杞菊地黃湯、鎮肝熄風湯加減。
痰結血瘀
 症狀:頸部腫塊經久不消,按之較硬或有硬結,胸悶,納差,舌質紫暗或有瘀點、瘀斑,苔白膩,脈弦或澀。
 治則:理氣化痰,活血消癭。
 處方:海藻玉壺湯加減。
三、特殊用藥
在治療甲亢時,歷代醫家多用海藻,昆布、牡蠣等藥軟堅散結。但鑒於這些藥物含碘量高,不宜多用。其原因是碘劑雖然能抑制甲狀腺素的釋放,但不能抑制甲狀腺素的合成,如果長期或較大劑量使用,則甲狀腺對碘產生“碘逸脫”現象,即碘失去了對甲狀腺功能的抑制作用,這不僅延長了病程,而且會使甲亢復發。故在遣方用藥時應選用浙貝母、夏枯草、殭蠶等清熱化痰、祛瘀散結之品,以增強療效。
四、臨床驗案一則
  吳小姐 28歲 病歷號碼:929389 初診日期:91.03.21
主 訴:心悸、胸悶已三個月。
現病史:三個月前因心悸、胸悶、煩躁且頸部略為腫大,至西醫求診,經檢查診斷為甲狀腺機能亢進,血清檢查T3:185.5,Free T4:4.2,TSH:0.001。
發病初期曾在新陳代謝科服藥治療,但所服之各種西藥皆引發全身皮膚過敏的現象,故停服西藥,然症狀依舊,因此尋求中醫的治療。
中醫四診:
望診:舌質紅,苔白,有津。頸部略腫大。
聞診:語音正常,無特殊氣味。
問診:心悸,胸悶,煩躁,口乾舌燥,飲水多,喜熱飲,大便日1-2行軟散不成形,食冰冷之品易腹瀉,個性易緊張焦慮,難入眠,多夢,納可。
切診:脈細數乏力。頸部腫塊按之不硬有彈性。
診斷:心氣陰兩虛,夾肝熱,脾陽不足。
處方:炙甘草湯7.0克,八味地黃丸0.6克,黃連粉1.2克,珍珠母粉1.5克,青黛粉2.0克,石膏2.0克,白花蛇舌草1.2克,牡蠣1.5克,龜板1.5克,3X7。
  第二次來診(91.03.28):服上方一週後,心悸胸悶減輕,較能入睡,口乾舌燥減輕。續上方給予兩個星期的藥。
  第三次來診:(91.04.18):諸症減輕,血清檢查T3:165.3,Free T4:3.1,TSH:0.005 寸脈沉關尺弦滑數,舌紅苔薄白而乾。
處方:炙甘草湯6.0,八味地黃丸1.0,石膏1.5、青黛1.0、黃連0.8、白花蛇舌草1.5、牡蠣1.2、龜板1.0、珍珠母粉1.0,3x7。
  第四次來診:(91.04.25)心悸胸悶已無,口乾舌燥已無,眠多夢,大便日1行仍偏軟。
處方:炙甘草湯5.5,八味地黃丸0.8,石膏1.5、青黛1.5、黃連1.0、白花蛇舌草1.5、龜板1.0、珍珠母粉1.0、紫草1.2,3x7。
  第五次來診:(91.05.07) 主訴症狀已完全消除,為鞏固療效,再囑其服藥二週,處方同上。3x14。
肆、討論
  這位病患經西醫確診為甲狀腺機能亢進,而其症狀表現是以心悸、胸悶、難入眠、多夢,細數無力的脈象為主,在中醫的辨證上是屬於心氣不足、心陰虧損且心火亢盛的證型。加上平素個性易緊張,且出現口乾舌燥,飲水多,舌質紅,知有肝胃火旺的表現。但其口乾卻喜熱飲,且平素大便軟散日1-2行,尤其食冰冷之品後易導致腹瀉,舌苔白且舌面有水津,故知其又有脾陽不足的體質。
  像這種虛實寒熱夾雜的證型,在臨床上很常見,治療用藥上如何掌握寒藥熱藥間的比例,而達到清熱而不傷陽氣,且溫陽又不助火的目的;又如何在祛實與補虛之間取得平衡,而使之祛邪而不傷正,扶正又不至於礙邪,則是一門學問。
  在處方當中以炙甘草湯為君,補其心氣心陰之不足;再加上苦寒的黃連、及甘辛大寒的石膏來直折心胃之火;並以青黛來清瀉肝熱,用白花蛇舌草配合青黛共奏清熱解毒之功;再配合牡蠣、甲等介殼類藥物,來軟堅散結消癭瘤,而牡蠣、甲亦有滋陰清熱的作用;珍珠母粉則可以平肝潛陽、鎮定安神,並可清心肝之熱。最後使用少量的八味地黃丸(即桂附地黃丸)來引火歸元,使上亢的火能下行,並且依「少火生氣,壯火食氣」的理論,使用少量的溫陽藥不但可溫煦陽氣,有補氣之功,又不會化火化燥,以先天補後天,溫腎陽即可以助脾陽的運化,並防止上述苦寒藥再傷脾胃。
參考資料
中醫內科學,知音出版社。
甲狀腺疾病的中醫治療,啟業書局。
唐漢鈞治療甲狀腺疾病經驗舉隅,山東中醫雜誌,19(7):p427-429,2000。
陸德銘教授治療甲狀腺疾病經驗,上海中醫藥雜誌,1:p19-20,2001。
廖世煌辨治甲狀腺機能亢進突眼症經驗,浙江中醫雜誌,1:p4-5,2001。
甲狀腺機能亢進的辨證論治,山東中醫學院學報,9:p5-6,1996。
甲狀腺機能亢進的中藥治療進展,新中醫,6(20):p424-426,1996。





 


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