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2.化膿性中耳炎之中醫診治

作者: 陳志芳 雜誌期刊發表時日期: 2003-03-15

  期刊內容描述

摘要
  化膿性中耳炎,中醫稱“膿耳”,是細菌直接侵入中耳而引起的中耳黏膜及骨膜的化膿性炎症。中醫認為膿耳的發生,外因多為風熱濕邪侵襲,內因多屬肝、膽、腎、脾等功能失調所致。其病因病機有三,一是風熱上壅,肝膽火熱;一是脾虛濕困,上犯耳竅;一是腎元虧損,邪毒停聚。
關鍵詞:化膿性中耳炎、膿耳、風熱濕邪侵襲、肝膽腎脾失調
前言
  耳朵是司聽覺和身體平衡的器官,分外耳、中耳和內耳等三部分。外耳因與外界相通,發炎後易於治療;內耳埋藏在顱骨內,較不容易引起炎症;而中耳則是一個不規則的空腔,內有三個聽小骨,鄰近有重要的血管和神經組織,又有歐氏管與鼻咽部相通,所以很容易受到感染而發炎,發炎後也較難治療。
  中耳炎,罹患的最初三四週內,稱做「急性中耳炎」;從第四週到十二週之前,稱做「亞急性中耳炎」;十二週以後尚持續者,即稱做「慢性中耳炎」。中耳炎,依病因之不同,可分為分泌性中耳炎與化膿性中耳炎。前者,多由歐氏管阻塞所造成,其病因病機目前尚未完全清楚;後者,是由細菌侵犯引起的,通常經由歐氏管而感染。﹝按:分泌性中耳炎,又有滲出性中耳炎、卡他性中耳炎、漿液性中耳炎、粘液性中耳炎、非化膿性中耳炎、中耳積液、膠耳(glue ear)等稱呼。﹞
  我們要討論的是─化膿性中耳炎,中醫稱為“膿耳”,又有“聤耳”、“底耳”、“耳疳”等別名。
病因病機
  急性化膿性中耳炎是細菌直接侵入中耳而引起的中耳黏膜及骨膜的急性化膿性炎症,病變範圍包括鼓室、鼓竇、歐氏管,並可延及乳突引發乳突炎。感染途徑有三:(1)歐氏管途徑─最多見。急性上呼吸道感染時如急性鼻炎、急性鼻咽炎、急性扁桃腺炎等,炎症向歐氏管蔓延,致歐氏管口及管腔黏膜發生充血腫脹、纖毛運動發生障礙,致細菌乘虛進入中耳腔而發病。急性傳染病,如麻疹、猩紅熱等,可通過歐氏管併發本病;急性化膿性中耳炎,也可作為急性傳染病的局部表現。在污水中游泳、不正確的歐氏管吹張、擤鼻或鼻腔治療等,均可有導致細菌進入中耳腔的可能。嬰幼兒由于歐氏管短粗平的特點,更易由歐氏管引發此病。(2)外耳道鼓膜途徑─外耳道受感染而鼓膜已有穿孔,又有水侵入時或受到外傷性鼓膜損傷時,細菌可經由此通路直接進入鼓室。(3)血行途徑─血行感染者,極少見。﹝按:最近病原菌已由以前的鏈球菌、肺炎球菌、流行感冒球菌,而移行到葡萄球菌;尤其是慢性中耳炎,就移行到變形桿菌、革蘭氏陰性桿菌,而且半數以上的病例都是這些細菌的混合感染(結合菌、綠膿桿菌、厭氣性桿菌),這些細菌70~80﹪都具有抗藥性。﹞
  慢性化膿性中耳炎是急性中耳炎長期不癒的結果。急性中耳炎變成慢性的原因有五:(1)急性化膿性中耳炎,延誤治療或治療不當而遷延為慢性;(2)鼻及咽部感染病灶如慢性鼻竇炎、慢性扁桃腺炎、腺樣體肥大等,常為本病的重要誘因;(3)兒童急性傳染病所併發的急性中耳炎,因病變重,可造成骨質或聽骨壞死,不易治癒而轉為慢性;(4)乳突氣化不良時,發生急性中耳炎易演變為慢性(但許多學者認為,乳突氣化不良是中耳炎的結果,而非病因);(5)身體抵抗力減弱,如貧血、肺結核、糖尿病等慢性疾病,可誘發本病。病理上有三種類型:(1)單純型─病變僅于鼓室粘膜充血、增厚,圓形或環狀細胞浸潤;(2)骨瘍型─病變深達骨質,聽小骨、鼓環、鼓竇可發生壞死,中耳有肉芽或瘜肉形成;(3)膽脂瘤型─中耳、乳突腔內的囊性結構的囊內壁為複層麟狀上皮,囊內含膽固醇結晶。
  中醫認為膿耳的發生,外因多為風熱濕邪侵襲、內因多屬肝、膽、腎、脾等臟腑功能失調所致。病因病機有三,一是風熱上壅,肝膽火熱;一是脾虛濕困,上犯耳竅;一是腎元虧損,邪毒停聚。急性化膿性中耳炎的形成,多由外感風熱或風寒鬱而化熱,上焦風熱壅盛,與氣血搏結于耳竅;或因風熱表邪失治,內傳肝膽,致肝膽火熱內勝,循經上蒸,內外熱毒搏結于耳竅,熱盛肉腐,蝕肌腐膜,化生濃汁而成膿耳之症。而慢性化膿性中耳炎的形成,則多因急性化膿性中耳炎治療無效,邪毒滯留,病程遷延而成,與脾腎虧虛關係密切:(1)素體虛弱,或久病耗傷正氣,或過用寒涼,或飲食不節,或思慮過度以致脾胃受傷,則脾氣虛弱;脾氣虛弱則運化功能失調,容易致水濕之氣停留,水濕泛溢於耳竅,以致耳內流膿,形成膿耳之症。(2)腎氣通於耳,耳者腎之外竅。邪毒每乘腎虛侵襲入耳而發病,且易於滯留,使急性膿耳演變為慢性膿耳,經年累月耳內流膿而難以治癒。又腎主骨生髓,若腎元虧損,則骨質疏鬆脆弱,容易適受邪毒的損傷破壞;濕熱邪毒困結耳竅,久則腐蝕骨質,以致骨腐成膿,呈污穢有臭味,骨質破壞嚴重者,邪毒容易內陷,形成膿耳變症。
臨床表現
  急性化膿性中耳炎,臨床表現為耳痛、耳膿、耳鳴及聽力減退。全身症狀:表現輕重不一,可有畏寒、發熱、精神不振、食慾減退;小兒症狀較重,常有高熱驚厥、嘔吐、腹瀉等消化道症狀。耳膿一旦出現,體溫即逐漸下降,全身症狀明顯減輕。局部症狀:在早期表現為耳堵,隨即耳痛;耳痛表現為耳深部搏動性跳痛或刺痛,可向同側頭部或牙放射,吞咽或咳嗽時耳痛加重。患兒可煩躁不安、哭鬧,雙手抓耳撓腮。有耳鳴和聽力下降,但常被耳痛掩蓋。到化膿期一旦鼓膜穿孔,則耳痛頓減,可見耳溢膿,初為血水樣,後為粘膿,體溫漸恢復正常。若耳流膿後症狀不緩解,或緩解後發熱及耳痛復又加重,則應警惕併發症的發生。
  慢性化膿性中耳炎,臨床表現為耳漏(耳膿)、聽力減退、耳痛、暈眩、耳膜穿孔等。(1)耳漏:多為反覆性的,時好時壞,但也有持續不斷的,尤其當病患染有感冒等症候時,多半有耳膿的產生。這種中耳分泌物可以從無色無臭到膿狀惡臭都有,分泌物如是膿狀惡臭,則表示發炎程度相當厲害。(2)聽力障礙:輕症者,聽力可以完全正常,時間日久,聽力便會漸漸衰退,到重症時,甚至會導致耳朵失聽;這時要恢復聽力便較難,且每一次的發炎,都會導致神經受損。(3)疼痛:慢性中耳炎通常無疼痛感,但如有併發症如耳乳突骨發炎、腦膜炎等產生,會有耳郭後方疼痛或頭痛、發燒等症狀。(4)暈眩:患者如伴有天旋地轉的感覺時,即表示炎症已漫延到內耳,發生內耳炎。(5)耳膜穿孔:用耳鏡檢查,可以看到耳膜穿孔,穿孔的大小不一定,有時還可看到發炎的浮腫組織,瘜肉或膽脂瘤。由於中耳與腦部腦膜祇有一板之隔,所以一些嚴重的慢性中耳炎,尤其伴有膽脂瘤的中耳炎感染,很容易就擴展至腦部,引起腦膜炎、腦膿瘍、水腦及血栓靜脈炎等會致人於死的併發症。此外,中耳炎向四周擴散,也會引起眼歪嘴斜的面神經麻痺、耳朵失聽和內耳炎等症。
辨證論治
  西醫治療急性化膿性中耳炎的原則,是控制感染、通暢引流、病因治療,全身或局部應用抗生素;治療慢性化膿性中耳炎的原則,是消除病因、控制感染、清除病灶、通暢引流、盡可能恢復聽覺功能,單純型以保守治療為主,骨瘍型與膽脂瘤型以手術治療為主。
中醫治療膿耳,但視證候而定。急性期,多因風熱上壅,肝膽火熱而致;故治療以疏風清熱、瀉肝利膽、解毒排膿為原則。慢性期,多因脾腎虧虛,邪毒滯留於耳竅所致;故治療以健脾補腎、解毒排膿、燥濕收斂為原則。中醫療法對單純型及骨瘍型中耳炎,有一定療效。
一、風熱上壅
主症:病初起,耳內疼痛,脹悶閉塞感,聽力減退;兼見周身不適、頭痛、發熱、微惡風寒、舌質紅、苔薄黃、脈浮數等。
治則:疏風清熱、解毒消腫。
方藥:蔓荊子散(《蘭室密藏》)加減,或銀翹散(《溫病調辨》)和五味消毒飲(《醫宗金鑑》)加減。
二、肝膽火熱
主症:耳內劇痛如鑽如刺,鼓膜紅腫外突或已穿潰溢膿;全身兼見發熱、面部潮紅、煩躁易怒、口苦咽乾、渴欲飲冷、小便黃赤、大便秘結、舌質紅、苔黃厚、脈滑數等。(按:小兒患者,症狀較成人為重,多有高熱、啼哭、煩躁不安,甚至出現神昏、抽搐、項強等症狀。)
治則:清肝瀉火、解毒排膿。
方藥:龍膽瀉肝湯(《醫宗金鑑》)加減。
三、脾虛濕困
主症:耳內流膿纏綿日久,時輕時重反覆發作;流膿量多而清稀,甚如水樣,無臭味;耳膜穿孔,多呈中央性大穿孔;聽力減退較明顯。兼見頭暈頭重、倦怠乏力、納少腹脹、大便時溏、面色萎黃無華、唇舌淡白、苔白濕潤、脈緩細弱等。
治則:健脾滲濕、補托排膿。
方藥:托裡消毒散(《醫宗金鑒》)加減。
四、腎虧邪停
主症:耳內流膿,日久不癒;時流時止,反覆發作;膿量一般不甚多;膿液污穢,成塊狀或如豆腐渣樣,並有臭味;聽力減退多較明顯;耳膜穿孔,可有不同部位及大小,但多在邊緣部或鬆弛部,大小不定。
治則:補腎培元,去濕化濁。腎陰虛者,兼滋陰降火;腎陽虛者,兼溫壯腎陽。
方藥:腎陰虛者,知柏八味丸(《景岳全書》)加味(加木通、桔梗、夏枯草、魚腥草)。腎陽虛者,用附桂八味丸(《金匱要略》)合陽合湯(《外科全生集》)加減。
病例舉隅
耳鼻喉科幾乎是西醫的天下,中耳炎要看中醫的更是少之又少。因所遇病案不多,只介紹一例治驗以饗同道,並請諸位先進前輩多予指教。
  林小弟弟,85年出生,住台北市木柵區。910831初診:媽媽代言其左耳罹患中耳炎有半年之久,開過二次刀(應是耳膜穿刺術或鼓膜切開術),有裝置中耳通氣管,症狀依然存在,不時有膿水流出,聽力也減退。詢知平素胃納不佳、腹中脹悶、大便乾硬,苔無舌赤、脈數實。辨為肝胃風熱之證,處方為小柴胡湯4.5克、荊芥連翹湯3.0克、保和丸1.5克,日服三次,七日量。方中小柴胡湯,和解少陽、疏利肝膽、通達表裡;荊芥連翹湯,疏風清熱,散腫止痛;保和丸,消食導滯,健胃和脾。
  910920二診:服後耳膿如故,仍納呆、腹脹、屎硬,兼尿床;略變處方,小柴胡湯3.0、荊芥連翹湯4.5、保和丸2.0、麻子仁丸1.0,日服三次,七日量。方中麻子仁丸,潤腸滋燥、緩通大便。910928三診:大便能解,中耳炎改善,較不流膿,聽力漸恢復,胃口改善,苔無舌赤,脈沈弦實;依上方,給七天份。911012四診:911026五診:左耳已不再流膿、聽力增加,納好、便可;宗前方,七日量。911102六診:慢性中耳炎基本痊癒,可停止治療,囑咐藥服完後不必再來;宗前方,七日量。
治療心得
臨證分型辨治,隨醫家造詣而有所差別,如干祖望老醫師就將急性期分成六種證型:風熱上擾、餘邪移禍、風邪化熱、熱毒為患、肝膽熱毒、濕熱上蒸;但治法仍不脫疏風清熱、清肝瀉火、解毒消腫。至於慢性期,干氏則將之分普通型(脾氣中衰,氣血兩虛者)、頑痾型(腎虛火旺者)、惡瘡型(肝膽鬱火者)等。云:“此三型可以先後發生在同一病例中”,所以各種治法與方藥也應擇宜選用,並非某型用某法;何況還有併發症、兼證等錯綜複雜的實況,更非一方一藥所能應付,應考慮西醫的手術或一部分外治方法,這才符合實情。 
  筆者治療本症,亦是如此思考。案中林小弟之病程雖過半年之久,已進入慢性期,然腹悶屎硬、舌赤脈實者,仍具熱象,故用小柴胡湯與荊芥連翹湯加減治療,不健脾也不補腎。小柴胡湯,疏利肝膽火熱;已故大陸中醫門純德加金銀花、蟬蛻、元蔘、防風等治療多年中耳炎,數劑而癒。荊芥連翹湯,疏風清熱;《萬病回春》云:“兩耳腫痛者,腎經風熱也,荊芥連翹湯主之”。林小弟並沒有按時服藥(可能家長沒空帶他來),然而有對證就有療效;果然短時間治癒,可免將來再次開刀,甚至失聰之苦。
參考書目
明‧龔廷賢,萬病回春,台灣,大中國圖書公司,卷下第12頁,1975。
廖佩芹/楊淑敏,耳鼻喉科學,台灣,環球書社,p.272~284,1983。
門純德,名方廣用,中國,科學技術文獻出版社重慶分社,p.9,1990。
楊怡和,小耳鼻咽喉科書,台灣,合計圖書出版社,p.156~158,1994。
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鹿道溫,中西醫臨床耳鼻咽喉科學,中國,中國中醫藥出版社,p.480~483、486~493,1998。
干千,干氏耳鼻咽喉口腔科學,中國,江蘇科學技術出版社,p.119~125,1999。
韓明向、田金洲,現代中醫臨床辨病治療學,中國,人民衛生出版社,p.1605~1610,2001。
榮民總醫院耳鼻喉科,認識慢性中耳炎,台灣,台中榮民總醫院網站(www.vghtc.gov.tw),2003。





 


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