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16.談中醫對骨質疏鬆症的認識

作者: 林文彬 雜誌期刊發表時日期: 2003-09-01

  期刊內容描述

摘要
  中醫認為骨質疏鬆症的發生主要與腎虛、脾虛、血瘀三者有關,其中腎虛是本病的主要病因。此外“肝主筋”、“腎主骨”、“肝腎同源”,腎陰虛可導致肝陰虛,最後發展為肝腎陰虛,髓枯筋痿,而致骨痿。所以骨質疏鬆症的發生“多虛多瘀”為其病機特點。病機有六多,即多因、多果、多虛、多瘀、多臟器、多系統。理論依據有三個理論:1.腎主骨理論、2.脾腎相關論、3.血瘀論;三個觀點:辨証觀,整體觀,平衡觀。三個病變部位:病變的主要部在腎、脾、經絡,其次在肝、氣血。三個治則:補腎壯骨、健脾益氣、活血通絡。
關鍵詞:骨質疏鬆、腎主骨、血瘀、骨痿、骨痹
前言
  中醫的文獻中並無骨質疏鬆這一名詞,但歷代的文獻記載中有:骨痿、骨枯、骨痹、骨蝕、骨極等描述,與現代之骨質疏鬆症狀相似,其中又以骨痿的敘述較符合骨質疏鬆症的病因病機及臨床症狀。但在探討該病與中醫証的歸屬時,有歸屬於骨痛、腰痛,腎虛、虛勞者、骨痿者,亦有歸屬於痹症、骨痹、骨極者;有的學者根據臨床表現、病因病機認為骨質疏鬆症應歸屬於中醫的痹症或骨極。
  中醫認為腎主骨,《素問•五氣篇》說:“五臟所主,心主脈,肺主皮,肝主筋,脾主肉,腎主骨,是謂五主”。腎主藏精,精能化氣,腎精所化之氣,即為腎氣,主持人體生長、發育、生殖等功能;某些不孕症、小兒發育遲緩、筋骨痿軟等多與腎有關。腎主水,腎陽不足,氣化失常,會引起水液代謝障礙,如骨骼缺水可發生骨質疏鬆,若水液停滯則造骨關節疼痛。腎主髓,許多類風濕性關節炎患者長期不癒會出現骨質增生、骨退行性病變,一些急性熱性病也可導致骨病如小兒麻痹、脊髓神經根炎、脊髓硬化症等。
  腰背疼痛、膝軟乏力,是骨質疏鬆症的中心証候。腰背疼痛為最常見、最早出現的症狀,以酸痛為主,且棘突有明顯壓痛和叩擊痛,伴有全身骨骼痛、酸軟乏力,不及時防治會出現骨折、駝背、腰髖膝關節活動受限,呈現“脊以代頭,尻以代踵”的體位。
病名研究
  中醫認為骨質疏鬆症的發生主要與腎虛、脾虛、血瘀三者有關,其中腎虛是本病的主要病因。“骨痿”、“骨痹”的說法最早見於內經素問中,《素問》指出:“腎藏精,主骨生髓,主水,主生長發育和生殖。”腎所藏之精包括先天之精和後天之精,先天之精稟於父母,主生殖繁衍;後天之精來源於脾胃生化的水穀精微,主生長發育。腎藏精,精化髓,骨賴髓以充養,故曰“腎主骨”。《素問•痿論》曰:“腎主身之骨髓……腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發為骨痿。”《素問•痿論》再曰:“腎者水臟也,今水不勝火,則骨枯而髓空,故足不任身,發為骨痿。”《醫學原理•痿症門》則曰:“痿者,痿弱無力,不能收持之謂也。”
  《症治要訣•痿症門》也曰:“痿者,手足軟弱無力,百節緩縱而不收也。”《素問•痹論》中有關於“骨痹”的論述:“風寒濕三氣雜至,合而為痹也。其風氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也。”《症因脈治》:“痹者閉也,經脈閉塞”。《素問•長刺節論》曰:“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹。”至漢代,張仲景在《金匱要略•骨痿》中進一步替出了骨痿與骨痹間的差異,認為骨痹是骨痿的進一步發展。
  從古代醫籍的描述可以看出,“骨痿”是由於腎虛導致骨枯而髓空,病人出現肢體軟弱無力之症。“骨痹”則是由於感受風寒濕外邪,導致經脈閉塞,病人出現肢體關節疼痛之症。
  骨與脾、腎二臟關係密切,在生理上,腎為先天之本,脾為後天之本。脾之健運,生化精微,須借助於腎陽的溫煦;腎中精氣依賴脾所運化之水榖精微的培育和充養,才能不斷充盈和成熟。在病理上互為因果,脾虛可引起腎虛,腎虛可導致脾虛。若脾不運化,脾精不足,腎精乏源或腎精本虛,脾腎俱虛,骨骼失養,則骨骼脆弱無力,終致骨質疏鬆,故骨質疏鬆症多發於老年人。又由於老年人機體功能衰退,易受外邪侵襲,使經絡不通、氣血不暢,故老年人脾腎俱虛的同時,往往伴隨血瘀的存在。血瘀可致氣血運行障礙,營養物質不能濡養臟腑,引起脾腎俱虛,而加重症狀。此外“肝主筋”、“腎主骨”、“肝腎同源”,腎陰虛可導致肝陰虛,最後發展為肝腎陰虛,髓枯筋痿,而致骨痿。所以骨質疏鬆症的發生“多虛多瘀”為其病機特點。
從病因分析
   骨質疏鬆症多見於中老年人,其病主要責之於腎虛,髓失所養,導致骨軟不堅,是本虛標實之症。根據《素問》“女子七七,經脈虛,太衝脈衰少,天癸竭,地道不通”及“丈夫,……八八天癸絕,精少,腎臟衰,形體皆極”的論述,中老年人多出現腎虛的表現,腎精不足,精不充髓,髓失所養,導致骨軟不堅,出現相應的症狀。現代中醫研究也表明了骨質疏鬆症的病因主要責之於腎虛,無論中醫理論、臨床以及實驗研究均得到了證實。
   “痿症”多屬五臟內傷,經血受損,陰虛火旺,一般是虛證居多,時有虛實夾雜。虛證的特點為發病緩,病程長,肢體馳緩,肌肉明顯萎縮不用。其病因病機為脾胃虛弱,精微不輸,或肝腎虧損,髓枯筋痿,以致筋骨失養,關節不利,肢體痿弱不用。“痹症”主要是由於正氣不足,衛外不固,風、寒、濕外邪得以侵襲經脈、皮、肌、筋、骨,導致氣血痹阻所致。由上可見骨質疏鬆症和骨痿的主要病因都是臟腑虛弱,而痹症的病因主要是外邪侵襲。
從病理分析
   骨質疏鬆症是以骨量減少,骨的微觀結構退化為特徵,致使骨的脆性增加以及易於發生骨折的一種全身性骨骼疾病。病變實質是骨小樑稀少以及骨的萎縮。中醫認為骨質疏鬆症的病變是腎虛導致骨髓無以充養,骨痿的病理變化是“骨枯而髓空”,兩者的病理變化極為相近。痹症的病理表現主要是邪氣閉塞,經絡阻塞,氣血不通,肌肉關節受累,與骨質疏鬆症的病理變化相去甚遠。
從症候特徵分析
   骨質疏鬆症的症候學特徵是以腰背部疼痛、身高變矮、駝背、易發骨折以及呼吸功能障礙包括胸悶、氣短、呼吸困難等。其症狀雖以腰背部疼痛為主,其特點是久坐、久立、彎腰、咳嗽等用力時疼痛加重,具有虛症疼痛的性質;再者骨質疏鬆症患者肢體負重能力降低,明顯低於正常人,活動時容易出現肌肉疲勞,產生腰背部疼痛,其疼痛是肢體痿軟無力的結果;身高變矮、駝背、易發骨折,實際上屬於骨髂萎縮、髓空不支、軟弱不堅所致;胸悶、氣短、呼吸困難可見於重症骨質疏鬆症,屬於中醫的腎虛腎不納氣之故。
   “痿症”的症候是以手足軟弱無力、筋脈馳緩不收、甚致肌肉萎縮為特徵;故本病的証候特徵以肢體痿軟,不能隨意運動為主。發病緩,病程長,肢體馳緩,肌肉萎縮不用,多屬虛証範疇。“痹症”的証候特徵是氣血不通,經絡閉阻,所以肢體關節疼痛,多屬實証。不同症型又有各自的証候學特點:行痹者,其痛遊走不定;痛痹者,痛劇,遇寒則甚,得熱則緩;著痹者,重著而痛;熱痹者,肢體關節灼痛,或痛處紅腫,筋脈拘急;枉痹者,必兼關節劇痛、腫大、僵硬、變形,屈伸受限。從証候學特徵分析,骨質疏鬆症和痿症均屬虛症,都有肢體痿軟不用的特點,二者具有較多相似之處。而痹症多為實症,肢體關節疼痛是其主要症候特點。
從治則分析
   中醫治療骨質疏鬆症以調補脾腎為主,補腎壯骨,健脾益氣,活血通絡。虛者補之,腎氣足則髓有所充,骨有所養,髓充則骨堅。脾主肌肉,脾健則精足,肢體壯實。“痿証”的治則是益胃養陰,健脾益氣,補益肝腎,滋陰清熱。痹症的治則是袪邪活絡,緩急止痛為主。所以從治則分析,骨質疏鬆症和痿証的中醫治則比較接近,同屬補虛為主;而痹症的治則是以袪邪為主。
從文字字義分析
   “疏鬆”即鬆散、不緊密之意;“痿”是乾枯、枯萎之意;痿是中醫病名,指肢體萎縮不用之症;“痹”是指由於風、寒、濕等引起肢體疼痛或麻木的疾病。從文字意義理解“骨痿”與“骨質疏鬆”較為接近。
病機研究
  病機有六多,即多因、多果、多虛、多瘀、多臟器、多系統。骨質鬆症的發生與腎虛、脾虛、血瘀等有密切相關,其中腎虛是本病的主要病因,由於“女子七七,經脈虛”、“男子八八,天癸絕”,所以骨痿多見虛證;又由於老年人機體功能衰退,體虛氣弱,易受外邪侵襲,導致氣機不利,氣虛無以推動血行脈中,使經絡不通,氣血不暢。故老年人脾腎俱虛的同時,往往伴隨血瘀的存在;所以,“多虛多瘀”是骨質疏鬆症的病理特點。
多因:因腎、脾、瘀、精、津、氣、血、脈、經絡等。
 因腎虛:腎虛證的常見症狀包括腰膝酸軟而痛,耳鳴耳聾,髮白早脫,齒牙動搖,陽萎遺精,精少不育,女子經少經閉,以及水腫、二便異常等。與骨質疏鬆症發病相關的腎虛病機包括腎陽虛、腎陰虛和腎精不足。現代醫學認為中醫的“腎虛”是多器官多系統的功能失調與低下的病理、生理學概念,表現為免疫功能低下;腦下垂體、甲狀腺、副甲狀腺、腎上腺、性腺等腺體呈退行性病變;丘腦-垂體-腎上腺系統及垂體-性腺系統功能紊亂;微量元素減少;紅血球納泵活性降低;微血管數目減少和口徑縮小;衰老指標的超氧化物歧化(SOD)活性降低;血脂代謝紊亂以及因性激素的降低而導致骨骼組織的退行性病變,骨礦含量減少。
 因脾虛:脾胃為後天之本,素稟脾胃虛弱,或久病成虛,中氣受損,則受納、運化、輸布的功能失調,氣血津液生化之源不足,無以充養五臟,以致筋骨失養、關節不利,肌肉削瘦、肢體萎弱不用。久萎必致骨無所用,進而導致骨質疏鬆。與骨質疏鬆症發病相關的脾虛病機包括脾氣虛和脾陽虛。
 因血瘀:腰背或全身疼痛是是骨質疏鬆症患者最常見的症狀,中醫理論認為:“瘀則不通,不通則痛”,疼痛是血瘀證的重要症候,骨質疏鬆症患者的疼痛也是由於血瘀所導致的。活血化瘀藥有較強的鎮痛作用,這與活血化瘀藥能改善局部組織供血供氣有關;因此,臨床上治療骨質疏鬆症時,除應用補腎壯骨、益氣健脾藥物外,還應加入活血化瘀藥。
 因肝虛:肝主疏泄,肝主藏血,肝主筋,肝虛則筋失所養,出現手足震顫、肢體麻木、屈伸不利,久則髓枯筋萎,大肉消脫,痿癈不起。與骨質疏鬆發病相關的肝病病機包括肝陰虛和肝血虛。
 因氣血津液:氣為血之帥,血為氣之母。骨質疏鬆症患者,由於脾腎虧虛,氣血生化乏源,氣血不足,不能榮養皮肉、筋骨,而產生疼痛症狀,即所謂“不榮則痛”;另一方面,臟腑功能失調,導致氣血運行不暢,氣滯血瘀,也可產生疼痛的臨床症狀,即所謂的“不通則痛”。此外骨質疏鬆症患者亦因臟腑功能失調,津液運行障礙,陰津不足,津液虧損,不能濡養肌肉、骨節,久之髓枯筋痿,而發本病。
 因經絡:臟腑疾病可以累及經絡,經絡疾病也可以內傳臟腑;經絡運行阻滯,影響其循行所過的組織器官的功能,出現相應部位的症候。骨質疏鬆症的患者臟腑功能失調,導致經氣不利,影響氣血運行,出現督脈、足太陽膀胱經循行經絡上腰背部疼痛症狀。
多果:有疼痛、骨折、駝背、胸廓變形、身高變矮、呼吸功能障礙等。
多虛:有腎虛、脾虛、肝虛、氣虛、血虛等。
多瘀:瘀為百病之宗,氣滯、痰瘀阻塞則經絡不通,出現疼痛、壓痛、腫脹、關節不利,酸脹麻木。
多臟器:相關臟器有腎、脾、肝、肺等。
多系統:包括骨髂系統、內分泌系統、泌尿系統、生殖系統、呼吸系統、免疫系統。

理論依據
三個理論
 腎主骨理論
  腎為先天之本,藏精,主骨生髓,與生殖、內分泌、性腺系統等密切相關。腎的生理過程與骨的旺、盛、平、衰有極大的相關性。骨痿病變主要在骨,其次在腎。
  腎與骨有密切的關係,即腎能接受五臟六腑所傳之精而藏之,充實於骨,濡養於骨,對骨的生長發育和維持骨的成份及結構正常有極重要的作用。
  現代醫學在生理、生化、分子生物學等方面的研究,揭示了腎虛為整體功能低下和失調,主要是免疫功能低下,下丘腦-垂體系統及其屬的三個靶腺系統功能紊亂。腎虛則髓虧骨無所養,故軟弱無力。
 脾腎相關論
  脾為後天之本,脾主運化,腐化水榖精微,脾氣散精,上輸於肺,下歸於腎,脾腎相互促進、相互依存,常有“脾腎同病”之說。脾虛則脾不健運,不能腐化水榖生精歸腎,精枯髓虧,骨髂失養,故認為脾虛及腎,必然影響腎的充盈及腎的健運,脾虛腎虛是老年人常見的病因。
  脾與腎在生理上是後天與先天的關係,二者相互資助,相互促進;在病理上常相互影響,互為因果,脾虛可引起腎虛,腎虛可終致脾虛。脾為後天之本,腎為先天之本,腎精依賴脾精的滋養才能不斷得以補充。若脾不運化,脾精不足,則腎精乏源,導致腎精虧損,骨骼失養,則骨骼脆弱無力,終致骨質疏鬆症。脾腎虛弱是骨質疏鬆症的主要病理變化。
 血瘀論
   血瘀證的含義甚廣,包括多個系統的生理異常及病理變化,幾乎涉及、內、外、婦、兒各種疾患,臨床以疼痛、腫塊、瘀斑為主要特徵。研究表明,血瘀證是一個與血液循障礙有關的病理過程,主要表現在:血液流變學異常。即有“濃、粘、凝、聚”的傾向。濃,指血液的濃度增高,表現為血球壓積增加,血漿蛋白、血脂等濃度增高。粘,指血液粘稠,表現為全血和血漿比粘度增加。凝,指血液的凝固性增加,凝血速度加快。聚,指紅血球聚集性增強,表現為紅血球和血小板在血漿中電泳減慢,血小板對各種因素誘導的凝集性增高,紅血球沈降率加快等。以上原因,可導致血液不暢,血栓形成,血管栓塞。微循環障礙。微循環一般是指微動脈與微靜脈之間的微血管血液循環。現代研究表明,血瘀患者一般均有微循環障礙的表現,如微血流緩慢或瘀滯,甚致血管內凝血,微血管變形;微血管周圍滲血和出血;微血管縮窄或閉塞等。血液動力學改變異常。多表現為某器官或某部位的循環障礙,血管狹窄或閉塞,血流量降低。
  氣虛可導致五臟俱虛,氣虛則無力推動血脈循經,經絡不通,導致血瘀,出現疼痛、功能障礙。老年人因機能衰退,必然是五臟六腑俱虛。虛是老年疾病的主要病機和特點。因為氣虛而機體活動功能減退,不足以推動血脈循經而行,而產生血瘀,故骨質疏鬆症的特點是脾腎兩虛與血瘀同時存在。“多虛多瘀”是老年疾病的主要病因,亦是骨質疏鬆症的特點。
  由於老年人腎氣虛,機體功能衰退,易受外邪侵襲,使經絡不通、氣血不暢,故老年人脾腎俱虛的同時,往往伴隨氣滯血瘀的存在;血瘀可致氣血周行障礙,營養物質不能濡養臟腑,引起脾腎俱虛而加重症狀。《靈樞》中論述“不盡天年”的原因時,除指出“五臟不堅”等虛的一面外,又指出“脈不通”(血瘀)也是重要原因。
 血瘀的產生與下列因素有關
  炎症可致瘀:炎症的病理改變是細胞變性,腫脹、壞死、滲出、血液鬱滯,血液中的成分外滲,進而使組織缺血、瘀血,出血,毛細血管通透性紊亂和大量代謝產物堆積。炎症的治療,西醫是清除炎症或清除病灶,中醫是清熱解毒、活血化瘀。
  臟器活功能障礙:如腹腔炎症,腸粘連等,由於瘀血鬱於腸管壁,使腸道不通,傳導失職,食物積聚,不通則痛,不通氣亦阻,氣阻血更瘀。活血化瘀藥可使腸道通暢,防止阻塞,預防粘連,因而有改善內臟功能的作用。
  代謝產物瀦留:代謝產物瀦留是指痰、尿、糞、酸氣等留於體內成為病邪,阻滯氣血正常運動,而瘀阻因而引起局部組織發炎、腫脹、充血;另外,頑固便秘、膽汁鬱積、阻塞性肝硬變、阻塞性黃疸,均與瘀有關。
  脫水可以致瘀:脫水可使循環血量減少,血液濃縮,血液粘稠度增高,微循環內廣範凝血;大量失液可致陰傷津虧,而粘度增加,微循環內廣範凝血,是陰傷導致血瘀的表現。
  血液粘度增高可致瘀:血液粘度增高,與全血比粘度、全血還原粘度、血漿比粘度、紅血球壓積、細胞電泳時間和纖維蛋白原等改變有關,其可使循環血量減少,外周阻力增加,與中醫陰虛血滯、血氣虛濁留相似。
  高血脂症可致瘀:血脂高可使血粘度增加,影響血液運行,並可在脈管中造成粥樣硬化斑,使血管變硬變窄,從而影響血液循環,使血流緩慢導致血瘀。
  微循環障礙可致瘀:微循環的正常功能是保證全身各組織養料的運送和廢物的排除,其病變既影響血液循環,又引起代謝功能紊亂、由於感染、創傷、休克可導致廣泛性或局部微循環血流速度變慢,出現微小血管廣泛凝血和血循暫停等病理現象、由此導致代謝紊亂,組織缺血缺氧,代謝產物堆積,進而引起器官病變。
  結締組織病變可致瘀:在正常情況下,膠原的合成與分解,處於動態平衡,其病理表現為膠原纖維腫脹,互相融合變粗和均勻化,真皮水腫,毛細血管硬化閉塞,汗腺痿縮,導致血液循環障礙,血瘀形成。
  免疫功能異常可致瘀:免疫功能正常就能維持機體內環境的平衡而不產生疾病,當免疫功能失常時可以產生疾病,如腎小球性腎炎,就是在免疫異常的基礎上受到溶血性鏈球菌感染,在腎小球基底膜上,發生了自體免疫反應,從而出現腎小管內皮細胞增生、腫脹、萎縮、壞死和腎小管纖維等病變,而導致循環障礙,血瘀形成。
 活血化瘀的作用:凡以疏通血脈、袪瘀通滯而令血流暢通為主要功能的藥物稱活血化瘀藥,有如下幾個功能。
  改善血流動力學:活血化瘀藥一般都有擴張外周血管,增加器官血流量的作用。許多活血化瘀藥對不同部位的血管,如心、腦、肢體、腸系膜、腎等血管均有擴張作用,對動脈、靜脈、毛細血管也有擴張作用。
  改善血液流變學和抗血栓形成:血液凝固,血小板粘附、聚集,是形成血栓的直接原因;此外,血管壁損傷,血液粘度增加,血流緩慢等因素也能促進血栓形成。靜脈血栓主要由於血液凝固,而動脈血栓主要由於血小板聚集;因此防止血液凝固與抑制血小板聚集的藥物可分別預防靜脈及動脈血栓的形成。川芎、紅花、丹參等多種活血化瘀藥物,均可降低血小板表面活性,抑制血小板聚集,提高纖維蛋白溶解活性,調節血液流變性,改善血液的“濃、粘、凝、聚”狀態。
  改善微循環:活血化瘀藥能改善微血流,使流動緩慢的血流加速;改善微血管狀態,解除微血管痙攣,減輕微循環內紅血球的瘀滯和匯集,使微血管瘀血減少或消失,微血管輪廓清晰,形態趨向正常;使毛細血管通透性低,微血管周圍滲血減少或消失。
  對心血管疾病,能改善血液循環,增加組織血液供給,降低心肌耗氣量。對於結締組織疾病,能抑制膠原合成代謝,使增生的結締組織軟化;促進膠原合成代謝,使萎縮的結締組織軟化。對出血性疾病,能改善血循有利於血液及滲出液的吸收,增加血漿纖維溶解活性,加強血塊纖維蛋白裂解,升高血漿膠原活性,促進血塊膠原纖維的裂解。對免疫性疾病,能促進單核吞噬系統功能,增強非特異性免疫,抑制抗體產生及抗體形成細胞,抑制特異性免疫。
三個觀點:辨證觀,整體觀,平衡觀。
 辨證觀:八綱辨證、臟腑辨證、氣血辨證、經絡辨證、三焦辨證等是中醫診治疾病的根本法則。骨質疏鬆症的中醫治療除了重點辨別腎、脾、瘀等以外,還要結合疾病出現的其他兼症進行辨症施治。
 整體觀:內外、上下、陰陽、表裡、經絡、氣血均相互關聯,使人體成為一個有機整體,它們互相牽連、互相促進、互相制約,使人體構成有復雜功能的整體。骨質疏鬆症的治療既要針對骨骼局部的治療,還要考慮病人全身的變化。
 平衡觀:正常機體內存在矛盾的兩個方面,即陰陽、寒熱、氣血、內外、表裡。在某些因素影響下,出現偏盛或者不足,導致機體失衡,產生疾病。治療的目的是調整機內環境,使之達到新的平衡,以恢復機體的正常功能。
三個病變部位:病變的主要部在腎、脾、經絡,其次在肝、氣血。
三個治則
   中醫治療骨質疏鬆症應以補虛化瘀為原則,除調補脾腎外,活血化瘀也是重要方法;因此補腎壯骨、健脾益氣、活血通絡是三個基本治則。
 補腎壯骨
    骨礦含量與腎虛呈正相關,腎虛證患者骨礦含量明顯降低,若腎氣足則髓有所充,骨有所養,髓充則骨堅。腎與骨聯系的物質基礎如下。
  鈣的吸收和代謝:骨鈣的吸收和沈積是受維生素D的影響,而腎小管上皮細胞內有兩套系統,一類為1α羥化系統,它可把維生素D變成具有強烈活性的1,25(OH)2D3,沒有此物人體就不能吸收鈣、磷。另一類為24-羥化系統,它起著活化維生素D活性的作用,在形成新骨上有較強作用。這兩種作用只有在腎臟中才能進行。
  人體的生長發育靠垂體分泌的生長激素支配,但生長激素必須經過腎臟(或肝臟)處理後變成生長間素,生長間素才能沈積膠原和硫酸軟骨素,而後二者又是骨的軟骨生長發育的必要物質。
  腎對鈣、磷代謝起著主宰作用:被腎激活的維生素D能使腸管吸收鈣磷,腎小管在副甲狀腺作用下有保鈣排磷作用,故腎能調節血鈣、血磷的濃度。
  中醫學的“腎”包括甲狀腺、副甲狀腺、性腺等生理功能,他們分泌的激素也可以直接促進鈣的沈積,促進骨基質的增多或成骨細胞的活躍、骨幹的癒合等等。
 健脾益氣
  脾健則水穀可化,氣血生化有源,氣旺則精足,精足則腎髓充實,髓充則骨有所養。健脾,可以促進小腸對營養物質的吸收,通過脾的運化水穀和布散精微的功能,為其他臟腑提供充足的養料,得以正常地發揮其生理功能。
  脾為後天之本,氣血生化之源。脾虛,則氣血乏源,最終導致骨骼失養而發生骨質疏鬆症。現代研究已證實,脾虛證是一組消化系統為主的多系統、多器官功能障礙的綜合症候群。它涉及消化、吸收、內分泌、免疫、代謝、微循環及植物神經功能諸方面。脾虛時,鈣吸收不良,骨鈣釋放入血,導致骨質疏鬆症的發生。
 活血通絡
    瘀為百病之根,久病多瘀,久痛必瘀,導致血脈不通,經絡不暢。活血能使氣血流通,經絡通暢,恢復生理功能。

骨質疏鬆症的治療目標
目前的治療目標
 緩解造成全身活動障礙的疼痛。
 抑制過快的骨吸收。
 降低新鮮骨折的發生。
 促進生理性新骨的形成。
今後的治療目標
 糾正異常的骨重建。
 增加骨的修復能力(慢性損傷,微小骨折的修復和骨的重建)。
 改善骨的質量,增加骨小樑的連接性,產生新的骨小樑。
原發性骨質疏鬆症的中醫辨證治療
  根據“腎主骨”、“脾腎相關”,“血瘀論”,在中醫平衡觀、整體觀和辨證論治下,骨質疏鬆症應屬“骨痿”範圍。原發性骨質疏鬆症的發生主要與腎虛、脾虛和血瘀有關,其中腎虛是本病的主要原因,其病機特點可概括為多虛、多瘀、多系統、多臟器的全身性骨骼疾病。
  骨質疏鬆症的病程長,需長期治療,中醫在治療時以辨證論治為基礎,配合動靜結合、筋骨並重、內外兼治原則,而取得明顯優勢。
  原發性骨質疏鬆症的病因、病機特點可概括為“多虛多瘀”,因此臨床治療時應以“補虛化瘀”為治則,選用補腎壯骨、健脾益氣、活血通絡等治法。繼發性骨質疏鬆症是由其他疾病或藥物等一些因素所誘發的,臨床治療時除治療骨質疏鬆症外,還必須針對其病因進行治療。
  根據原發性骨質疏鬆症的病因、病機、臨床症狀及體徵,可以將原發性骨質疏鬆症分為四個證型,即腎陽虛衰型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、氣滯血瘀型。
腎陽虛衰型
 證候:腰膝酸軟而痛,畏寒肢冷(尤以下肢為甚),頭目眩暈,精神萎靡,面色白或黧黑,舌淡胖苔白,脈沈弱。或小便清長,夜尿頻繁;或大便久泄不止,完穀不化,五更泄瀉;或浮腫,腰以下為甚,按之凹陷不起,甚則腹部脹滿,全身腫脹,心悸喘咳。
 治法:溫補腎陽。
 方藥:右歸飲為基礎方。組成:熟地、山藥、山茱萸、枸杞、甘草、杜仲、肉桂、製附子。隨症加減:腰痛甚者,加淫羊藿、狗脊;納差乏力者,加黨參、砂仁;皮膚黯黑者,加當歸、川芎;下肢沈重、浮腫者,加防己、薏苡仁;屈伸不利者,加木爪、伸筋草;肌肉拘攣者,加白芍。
肝腎陰虛型
 證候:腰背酸痛,腰膝酸軟,疲乏少力,頭暈目眩,耳鳴健忘,失眠多夢,咽乾口燥,脅痛,五心煩熱,顴紅盜汗,舌紅少苔,脈細數。
 治法:滋補肝腎。
 方藥:六味地黃丸為基礎方。組成:熟地、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、丹皮。隨症加減:腰背疼痛明顯者,加桑寄生、杜仲、狗脊;盜汗自汗者,加生龍骨、生牡蠣;下肢沈重者,加防己。
脾腎陽虛型
 證候:腰髖冷痛,腰膝酸軟,甚則彎腰駝背,四肢怕冷,畏寒喜暖,遇寒加重,面色白,或五更瀉泄,或下利清穀,或小便不利,面浮肢腫,甚則腹脹如臌,舌淡胖,苔白滑,脈沈細。
 治法:溫補脾腎,助陽袪寒。
 方藥:真武湯為基礎方。組成:茯苓、芍藥、白朮、生薑、製附子。隨症加減:腰背冷痛者,加桑寄生、杜仲、淫羊藿;上肢痛明顯者,加薑黃、細辛;下肢痛甚者,加牛膝、防己;關節僵硬、屈伸不利者,加殭蠶、烏梢蛇;小便利者,去茯苓。
氣滯血瘀型
 證候:腰背酸痛,甚者彎腰駝背,活動受限,或四肢關節變形,脅肋脹悶,走竄疼痛,性情急躁,或脅下痞塊,刺痛拒按,舌暗紅,苔白膩,脈沈弦。
 治法:活血行氣,通絡止痛。
 方藥:身痛逐瘀湯為基礎方。組成:秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、羌活、沒藥、當歸、五靈脂、香附、牛膝、地龍。隨症加減:屈伸不利者,加木瓜、伸筋草;肌肉拘攣者,加白芍;納差乏力者,加黨參、砂仁;心悸頭暈者,加茯苓、澤瀉;口苦咽乾者,去香附,加柴胡、黃芩、花粉。
繼發性骨質疏鬆症的辨證治療
糖尿病性骨質疏鬆症
   骨質疏鬆症是糖尿病的重要合併症之一,其發生率佔糖尿病總數的50~60%。糖尿病患者常伴有骨代謝及鈣磷代謝紊亂,表現為負鈣平衡、骨礦含量減低,而產生骨質疏鬆症。
   糖尿病屬中醫學的“消渴”範疇,由素體陰虛,復因飲食不節,情志失調,勞慾過度而發作。病理為燥熱偏盛,陰津虧耗;病變的臟腑,主要在肺、胃、腎。根據病變部位不同,而又有“上消”、“中消”、和“下消”之分。
 證候:持續性骨痛,尿頻量多,尿混濁如脂膏,或尿甜,多食善飢,煩渴多飲,口乾舌燥,大便乾,腰膝酸軟無力,舌紅少苔,脈沈細而數。
 治法:滋養肝腎,壯骨活絡。
 方藥: 六味地黃丸為基礎方。組成:熟地、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、丹皮。隨症加減:骨痛甚者,加丹參、赤芍、補骨脂、骨碎補;腎陰不足,腎火偏盛,症見煩躁失眠,舌紅,脈細數者,加龍骨、牡蠣、桑螵蛸、黃柏、知母;久病陰損及陽,陰陽兩虛,症見面色白,形寒,手足不溫,脈沈無力,舌淡苔白,舌體胖大者,加附子、肉桂;胃火熾盛,症見口渴飲冷,多食善飢,大便秘結,舌苔黃燥,脈滑實有力者,加生石膏、知母、黃連、梔子、玄參。
甲狀腺功能亢進性骨質疏鬆症
   甲狀腺功能亢進簡稱甲亢,甲亢合併骨質疏鬆症者大約佔27~30%,臨床表現為不同程度的周身乏力、腰腿痛或全身痛,嚴重者可發生骨畸形或病理性骨折。甲亢引起骨質疏鬆的原因是甲亢病人的甲狀腺分泌過多,引起鈣磷代謝紊亂,發生負鈣平衡,同時由於骨吸收增強,骨吸收大於骨形成,從而發生骨質疏鬆。
   甲亢屬於中醫“癭瘤”的範疇,其病因病機為先天稟賦不足,七情內傷,飲食所傷,房勞傷腎,致肝腎陰虛,氣滯痰凝,痰氣交阻於頸前,而成癭腫。
 證候:頸前癭腫,軟而不痛,怕熱多汗,心悸急躁,多食消瘦,骨痛,或突眼,或肢體軟癱,口乾舌紅,苔薄黃,脈細數。
 治法:理氣化痰,滋養肝腎。
 方藥:海藻玉壼湯加一貫煎為基方。組成:海藻、昆布、半夏、陳皮、青皮、連翹、浙貝、當歸、川芎、獨活、甘草、海帶、沙參、麥冬、生地、枸杞子、川楝子。隨症加減:若見癭瘤且有硬結者,加桃仁、紅花;若見腰酸耳鳴者,加女貞子、何首烏、龜板;若陰虛陽亢,症見面紅手抖者,加珍珠母、鉤藤、牡蠣;若骨痛明顯者,加補骨脂、骨碎補、牛膝;若見眼球突出,視物不清者,加青箱子、草決明;若見汗多者,加浮小麥、麻黃根。
類風濕關節炎性骨質疏鬆症
   類風濕性關節炎臨床表現為對稱性的多發性關節炎,以手、腕、足等關節最常受累,早期表現為紅、腫、熱、痛和運動障礙,晚期表現為關節僵硬和畸形,此外病人還可有全身症狀。其X光線檢查早期表現為關節周圍軟組織腫脹、關節兩端骨質疏鬆,晚期則有較廣泛的骨質疏鬆。
   類風濕性關節炎屬中醫學“痹症”的範疇。其病因病機為素體腎虛,真陽不足,復感風寒濕邪,氣血運行不暢,脈絡痹阻,而發本病。痹症日久,瘀血凝滯,骨質受損,可致關節活動障礙、僵直,甚致變形。
 證候:關節疼痛腫脹,攣縮變形,屈伸不利,活動障礙,晨起發僵,疼痛晝輕夜重,喜暖怕涼,腰酸腿軟,足跟疼痛,倦怠乏力,面色皙白,舌淡苔白,脈沈弦。
 治法:袪風散寒,活血通絡,補益肝腎。
 方藥:獨活寄生湯為基礎方。組成:獨活、桑寄生、杜仲、牛膝、細辛、秦艽、茯苓、肉桂、防風、川芎、人參、甘草、當歸、芍藥、生地。隨症加減:如關節腫痛微熱,但皮膚不紅者,去肉桂,加黃柏、忍冬藤、絡石藤;腰脊僵直,活動不利者,加狗脊、殭蠶、羌活;骨質變形嚴重者,加透骨草、尋骨風、自然銅;感受寒邪較重,疼痛明顯者,加制草烏;瘀血明顯者,加血竭、乳香、沒藥、紅花、地鱉蟲。
皮質類固醇性骨質疏鬆症
   長期應用糖皮質激素的患者或柯興氏綜合症患者,可伴見骨質疏鬆症,臨床常見症狀為骨痛、股骨頭無菌性壞死或病理性骨折。皮質類固醇性骨質疏鬆症的發病原因可能為:糖皮質激素可影響維生素D的活性,間接地抑制鈣從腸道吸收,導致繼發性副甲狀腺機能亢進,刺激PTH的分泌,從而導致骨吸收增加;另外糖皮質激素可抑制蛋白質合成,導致膠原合成障礙,成骨細胞合成減少,使骨形成減少。
   中醫認為,本病的病因病機為長期服用腎上腺皮質激素,或飲食不節、勞倦過度、久病失治,致腎陰暗耗,精髓空虛,骨骼失養,而發本病。
 證候:面如滿月,向心性肥胖,腰膝酸軟,骨痛,甚則駝背、骨折,眩暈耳鳴,煩躁多汗,失眠健忘,五心煩熱,盜汗顴紅,舌紅苔少而乾,脈細數。
 治法:滋補腎陰,清熱降火。
 方藥:知柏地黃丸為基礎方。組成:知母、黃柏、熟地、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、丹皮。隨症加減:骨痛甚者,加丹參、赤芍、補骨脂、骨碎補;面紅手抖,狂躁易怒者,加枸杞子、龜板、珍珠母、鉤藤、牛膝;表虛自汗者,加黃蓍、防風、白朮;眩暈耳鳴,陽亢於上者,加生牡蠣、石決明、代赭石。
腎性骨質疏鬆症
   各種慢性腎病如慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎結核等遷延不癒,以及慢性腎功能衰竭,血液透析療法的長期使用,均可導致骨質疏鬆症等腎性骨營養不良症。腎性骨質疏鬆症的發病機制為高血磷、低血鈣,維生素D代謝障礙致1,25(OH)2D3減少,引起繼發性副甲狀腺機能亢進,PTH分泌增多,骨吸收增加,骨吸收大於骨形成,而產生骨質疏鬆症。
   本病屬中醫學“水腫”、“腰痛”的範疇,其病因病機主要涉及肺脾腎三臟,而與腎的關係最密切。腎虛,精髓不充,骨質失養,而致骨痛,骨質疏鬆。
 証候:初起眼瞼浮腫,繼則四肢及全身皆腫,腰腿酸軟,骨痛肢冷,尿少乏力,納差腹脹,面色少華或灰滯,舌淡胖有齒痕,苔白滑,脈沈無力。
 治法:溫陽利水,補腎壯骨。
 方藥:實脾散或真武湯為基礎方。實脾散組成:厚朴、白朮、木瓜、木香、草果、大腹皮、制附子、茯苓、乾薑、甘草。隨症加減:骨痛甚者,加骨碎補、補骨脂;形寒肢冷,面色皙白者,加巴戟天、胡蘆巴、肉桂;病久瘀血內阻,症見舌質紫暗有瘀斑、脈沈澀者,加赤芍、桃仁、紅花、當歸;水邪凌肺,腎不納氣,症見心悸、咳嗽、氣喘者,加黨參、炙甘草、五味子、煆牡蠣;神倦欲睡,噁心嘔吐,甚至口有尿味者,加大黃、黃連、半夏。
參考資料
劉慶思,中西醫結合診治骨質疏鬆症,中國中醫藥出版社,北京,2001.10;73。
劉慶思,中醫治療骨質疏鬆治則研究,廣州中醫藥大學,2002.9。
曹亞飛、劉慶思,有關骨質疏鬆症中醫病名的探討,廣州中醫藥大學2001年學術年會論文匯編,廣州中醫藥大學科研處,2001.10;44。
曹亞飛、林遠方、羅展成、魏合偉,劉慶思教授治療骨質疏鬆症學術思想擷要,廣州中醫藥大學2001年學術年會論文匯編廣州中醫藥大學科研處,2001.10;12。
薛延,骨質疏鬆症診斷與治療指南,科學出版社,北京,1999.9;495。





 


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