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15.後縱韌帶骨化綜合症會診

作者: 江銘酌
陳建智
雜誌期刊發表時日期: 2003-09-01

  期刊內容描述

摘要
  此位48歲男性患者,病人主訴後頸嚴重疼痛已數週。本身患有頸部疼痛已1年,住院檢查時經電腦斷層及MRI檢查發現OPLL C3-6 and C3-6 HIVD。病人於住院治療期間,常規止痛藥使用,但病人仍覺疼痛,故病人要求中醫會診治療。經由針灸及科學中藥治療後得到不錯的療效,讓病人能夠重回工作崗位。
關鍵詞:後縱韌帶骨化症、骨韌帶骨化
前言
  頸椎後縱韌帶骨化症是指因頸椎的後縱韌帶發生骨化,從而壓迫脊髓和神經根,產生肢體的感覺和運動障礙及內臟植物神經功能紊亂的疾患。
  1983年,Key首先報導了脊柱韌帶骨化現象,並稱之為“韌帶骨化性脊柱炎”。
  1960年,日本學者屍解時發現頸椎後縱韌帶骨化導致了脊髓壓迫症。
  1964年,Terayma將該病理變化命名為“頸椎後縱韌帶骨化”(Ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine, OPLL),並為人們所廣泛接受,成為一種獨立的臨床性疾病。
流行病學
  後縱韌帶位於椎管內,緊貼椎體的後面自第二頸椎延伸骨。韌帶上寬下窄,在胸椎比頸、腰椎為厚。在椎間盤平面以及椎體的上下緣,韌帶同骨緊密接觸,在椎體的中間部分,韌帶同骨之間有椎體基底靜脈叢所分隔。後縱韌帶比前縱韌帶緻密、牢固,通常分為深、淺兩層,淺層連續分佈3個或4個椎節,深層僅處於相鄰兩椎體之間。
後縱韌帶骨化症是一個老年性疾病,好發於50~60歲,在60歲以上患者中,發病率可高達20%,在一般成人門診中,約占1%~3%。
  後縱韌帶骨化的確切病因尚不明確,一般的常規化驗檢查,如血常規、血清蛋白等均在正常範圍以內。
  但在這些患者中,12.6%患有糖尿病,而有隱性糖尿病的比例更高,可見葡萄糖代謝與韌帶骨化傾向之間有一個比較密切的關係。同時,這也可以部分解釋為什麼在東亞地區以稻穀為主食的民族中,韌帶骨化症的發病率特別高。
  由於韌帶骨化症患者常同時伴有甲狀旁腺功能減低或家族性低磷酸鹽性佝僂病,提示鈣磷代謝異常可以導致韌帶骨化。雖然血液化學測定常為正常,但鈣攝入量試驗顯示:後縱韌帶骨化症患者的腸腔鈣吸收有降低的趨勢。
  創傷因素與該病發病有著密切關係,由於後縱韌帶和椎體後緣靜脈叢之間關係緊密,當外傷或椎間盤後突時,靜脈易遭創傷作用發生出血,並進入後縱韌帶引起鈣化、骨化。
  此外,後縱韌帶骨化的患者還有全身性增生的傾向,除合併脊柱骨質增生、強直性脊柱炎之外,還常伴有前縱韌帶、黃韌帶骨化。故有人認為,後縱韌帶骨化可能是全身性骨質增生和韌帶骨化的局部表現。
診斷要點
  根據神經學檢查,結合X線、CT、MRI等影像學所見,常可作出明確診斷。
  但有兩個問題需要明確:
後縱韌帶骨化並不一定有臨床症狀出現,許多X線普查發現的後縱韌帶骨化十分嚴重,但其本人還可以正常生活而無明顯的症狀。同樣,在某些廣泛的頸椎後縱韌帶骨化灶中,並不是每個平面都產生壓迫症狀的,必要時可採用神經誘發電位和肌電圖來確定受累及的神經範圍及平面。
除了後縱韌帶骨化之外,骨化灶還可以發生在黃韌帶,這兩組韌帶的同時骨化就會嚴重影響椎管的大小,產生明顯的脊髓壓迫症,若同時累及到胸、腰椎,則病情將更為複雜多變。
病理變化
  後縱韌帶骨化在沿著縱軸方向生長的同時,在水平方向也同時擴大,形成椎管內的占位性病變,使椎管容積變小、椎管狹窄,造成脊髓、神經根受壓,脊髓被擠壓呈月牙形狀,並被推向椎管後壁,骨化塊的後壁呈波浪狀改變。
  骨化塊主要由板層骨構成,由椎體後緣至板層骨之間依次為纖維組織、纖維軟骨、鈣化軟骨。骨化灶與硬脊膜粘連,隨著壓迫程度的增加,硬脊膜變薄甚至消失,有時硬脊膜也發生骨化。
  由於骨化塊不斷增大,脊髓受壓發生嚴重變形,神經組織充血水腫,脊髓前角細胞數量減少,形態縮小。脊髓臼質有廣泛的脫髓鞘變。
臨床表現
  頸椎後縱韌帶骨化患者的臨床表現與鄰椎管狹窄症、頸椎病臨床表現十分相似,既可有脊髓壓迫症狀,也可有神經根受壓症狀。
  患者感覺頸部疼痛或不適,逐漸出現四肢的感覺、運動功能障礙和膀胱、直腸功能障礙,並進行性加重。查體發生肢體及軀幹感覺障礙,深反射亢進,多伴有上肢及下肢病理反向。
  絕大多數患者起病時無明顯誘因,緩慢發病,但有近1/5的患者,因程度不同的外傷、行走時跌倒或乘車時頭頸突然後仰等突發起病,或使原有症狀加劇甚至造成四肢癱。
病例報告
基本資料:
   姓名:高XX。性別:男。年齡:48歲。職業:公車司機。婚姻:已婚。病歷號:22772372戶籍:澎湖。初診日期:92年04月14日
主訴:
   後頸嚴重疼痛已數週。
現病史:
   病人自訴本身患有頸部疼痛已1年,但病人回憶無受傷史,偶從藥房買止痛劑服用便可緩解。數週前疼痛加劇,止痛劑服用無效,於是於澎湖醫院就診。再住院檢查時經電腦斷層報告發現C3-6 HIVD and OPLL C3-6,於是安排轉診至本院神經外科接受進一步檢查及治療。經MRI檢查後確診OPLL, C3-6C3-6 HIVD with radioculopathy。
   4/11清晨病人入院時疼痛指數7-8分,常規止痛藥Voren(20mg)、Dorsoflex、Mucaine 1#×Qid,但病人仍於AM6:45及PM5:00施打Demoral(50mg)IM,來緩解疼痛。之後又給予Voren軟膏外用止痛。
   4/12疼痛指數4分,主訴當Voren軟膏外用時疼痛會短暫緩解,其餘時間頸部仍覺疼痛。神經外科認為病況無須手術治療,故病人要求中醫會診治療。
個人史:
   無食物或藥物過敏史、無抽煙、嚼檳榔。有喝酒:社交性。
過去病史:
   高血壓已5-6年:用Adalat、Apronel、Doxaben各1#×qd 控制。
   糖尿病已1年:用Glucourse(500)1#×qd 控制。
   痛風病史無服藥控制。
   手術史:
    10年前扁桃腺嚴重發炎,扁桃腺切除。
    8年前車禍左大腿股骨骨折,手術內固定。
家族病史:
   無相關家族病史
實驗室檢查:
 放射學檢查
  92/04/10 PA view of chest shows:
Cardiomegaly. Elongated ascending aorta. No definite active lung lesion.
  92/04/10 C-spine 2 views:
Unremarkable atlantoaxial joint. Well spinal alignment. C6,7 spondylosis.
  92/04/10 MRI of C-spine:
   IMP:  Suspicious torn craniocervical PLL with atlantoaxial hemo- arthrosis.
      C3-4 mild posterior central herniated disc with spinal canal stenosis.
      C6,7 spondylosis deformans.
 血液常規
  WBC=12600/uL (Seg/Lym=73.3/18.8%) Hb=12.9g/dL; Hct=38.6% PLT=253000/uL
生化檢查
BUN/Cr=29.7/1.4mg/dL Glu=117.5mg/dL
GOT(AST)/ GPT(ALT)=28.8/52.9IU/L
Na=139.3mEq/L K=4.61mEq/L
心電圖:Normal tracing。
理學檢查:
  生命徵象:體溫=37.4℃;脈搏=96/min;呼吸頻率=20/min;血壓=120/80 mmHg。身高:170cm;體重85Kg。
  意識:清晰;GCS(昏迷指數):E4V5M6;言語:正常;Orientation(時/地/人)【問題回答】;正常。
   肌力:全部5分;肌肉張力:正常;DTR:Normal;步態:幾近正常。
  感覺:無缺失(但雙側上臂會覺麻,尤其手指麻甚。)
中醫四診:
 望診:神色略痛苦,頸部轉動不利(上下及左右轉皆受限)。舌質淡紅,苔薄白。
 聞診:語音正常,無特殊氣味。
 問診:疼痛指數4分。後頸部脹痛,約是沿天柱至大杼膀胱經處痛,痛則痛甚;雙側上臂會麻,尤其覺手指麻甚。眼睛有分泌物,視力略模糊。口乾不苦,咽中有痰梗,痰色白質黏,難咳出。無暈眩欲嘔之症。無下背部及腰部疼痛,雙腳不麻。無胸悶心悸。納可,二便可。無胃部不適現象。眠略可,約5-7小時。
 切診:後頸部僵硬,肌肉緊繃,壓痛明顯。徒手操作時頸部上下及左右轉角度皆受限。無膚熱感。右脈弦,左脈滑。
中醫診斷:太陽經風寒阻絡、經脈痺阻
西醫診斷:
  Ossification of the posterior longitudinal ligament(OPLL)of C3-6
 C3-6 Herniation of intervertebral disc and stenosis with radioculopathy
治則:袪風舒筋、活血通絡。
處方:
 針灸:後溪、風池、天柱、夾脊、委中、陽陵泉、絕骨、束骨。
 葛根湯7.0g、防風1.5g、桑枝1.5g、丹參1.5g、雞血藤1.5g、巴戟天1.5g、川牛膝1.5g,3×3。

理法方藥分析
  本症應屬一種緩慢進展的退化性疾患,類似論述散見於「痺症」、「頭痛」、「項強」「頸筋急」、「頸肩痛」等症中。
本症病患並無明顯外傷史,其職業為公車司機,故推測其病因應為工作日久,筋骨勞損,導致肝腎不足、氣血失調,復因外邪侵襲,氣血運行不暢,阻滯於經絡、筋骨、肌膚,引起頸項筋骨肌肉關節僵硬疼痛。頸項為腦髓之門戶,經絡分布眾多,故影響不單是局部,亦常影響手足,甚至臟腑功能。在症狀發作期應重在袪邪為主,當以宣痺通絡,活血化瘀,解痙止痛為主;俟症狀消除後,則重在培元固本,補益肝腎以防止復發。
  針灸取穴以陽經為主,尤重視經絡循行經過後頸部之膀胱經及膽經。處方中後溪通於督脈,為治頭項強硬要穴。《靈樞雜病篇》:“項強不能俯仰者,取足太陽”,故可用後溪配膀胱經之束骨治療項強,轉動俯仰不利之症。再加強局部取穴風池、天柱、夾脊以袪風解表、通經活絡、舒緩肌肉之緊張。委中、陽陵泉舒筋通絡。絕骨為八會穴中的「髓會」,配後溪、天柱對各種頸椎病皆有效。
葛根湯原治風寒表實,邪客太陽經的項背強几几症,功能袪風散寒、舒筋活絡、緩急止痛,加活血之丹參有治風先治血之意,再加防風增強袪風作用,雞血藤補血行血、通經絡、強筋骨,桑枝袪風除濕、利關節,川牛膝袪風治痺、散瘀血,巴戟天溫補腎陽兼能袪風寒濕痺。
  本症治療重點是使頸椎關節周圍充血水腫消退,緩解頸部肌肉緊張,改善腦部供血,臨床上確實達到預期之效果。
追蹤診療紀錄:
92/04/15(住院)
   昨日針後病人覺疼痛緩解,今日疼痛分數2-3分,後頸部酸痛覺脹,夜間較甚。
 處方:針灸處方同4/14。
    (病人於本次治療後,覺酸痛改善。故辦理出院,計劃回門診治療。)
92/04/16(門診)
   後頭頸痛,2-3月發作1次,脹痛,動甚。病程半年以上,針灸後緩解,現後頭酸,夜甚。糖尿病,左脈滑數,右脈略沉弱。咽有痰難咯。
 處方:葛根湯5.7g,疏經活血湯6g,桑枝、丹參各1.5g,羌活1.3g,TID×7天。
針灸處方同4/14。
92/04/19
   諸症皆減緩。針灸處方同4/14。
92/04/22
   後頭頸痛改善許多,病人計劃回澎湖繼續工作。針灸處方同4/14。
參考文獻
 Steren R. Garfin,MD,Alexander R.Vaccaro. MD:Orthopadedic Knowledge update:Spine,USA,1997:100.
 John W.Frymoyer.Ravea Press:The Adult Spine Principles & Practice,USA,1997,1202-4.
 楊維傑:針灸經穴學,樂群出版公司,台灣,1984,288.505。
 中國針灸處方學,啟業書局,台灣,1989,428。
 李培生等:傷寒論,知音出版社,台灣,1999,70。
中藥臨床應用,啟業書局,台灣,1983,223-5。
 中藥用法十講,啟業書局,台灣,1987,79,81,231。





 


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