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9.慢性腹瀉

作者: 翁俊東 雜誌期刊發表時日期: 2003-09-01

  期刊內容描述

摘要
  腹瀉之症多因外感內傷,辨證時應區別寒熱虛實之不同;其辨證類型有寒溼泄瀉、濕熱泄瀉、肝氣乘脾、肝氣走竄、脾胃虛弱、腎虛泄瀉、心脾兩虛、肺脾兩虛。在相應處方基礎下,李中梓治瀉九治選藥加減值得參考;臨床上常用甘露消毒丹、半夏瀉心湯等方劑治療腹瀉。
關鍵詞:慢性腹瀉、泄瀉、脾胃虛弱、腎虛泄瀉
前言
  慢性腹瀉是一個臨床上常見的症狀,主要表現為大便次數增多,糞便不成形,呈溏軟、溏稀、薄狀或稀水樣,或帶粘液膿血,或含多量脂肪。臨床上如腹瀉持續或頻頻反覆超過2個月以上者,即可稱為慢性腹瀉。慢性腹瀉可由於慢性消化疾病,消化系以外的慢性疾病以及其他原因而引起。中醫根據證候之不同稱之為“泄瀉”、“利下”、或“水瀉”等。
病因病機
中醫認為泄瀉病因很多,外因六淫之邪,內因七情,飲食不節,臟腑傳變,皆可致泄瀉。其直接之病位在脾胃腸道,病機的關鍵是脾胃腸道的升降、運化、受納、受盛、化物、泌濁和開闔作用失常,其中以升降、運化和泌濁功能失常是其關鍵。
六淫之邪:以濕、寒為主。“因脾喜燥惡溼,濕邪傷脾,脾傷則脾氣不能運化,脾胃之氣升降失常,產生腹脹脘悶、泄利溏稀,濕也因陰寒之性傷脾胃之陽,脾胃之陽氣不足則升降失常,或升少降多,或只降不升而產生泄利不收。外寒陰邪,遏傷脾胃,脾陽不足,寒從內生,均可產生噁心、腹冷惡寒、腹痛、下利清穀之症”。
內傷七情:以憂思抑鬱為主。所謂“但苦思難釋則傷脾”,怒傷肝,“氣併於肝,則脾土受邪”,脾鬱受邪則失健運,脾胃升降失常而嘔逆、噁心、脘脹腹痛,水氣竄鳴,下利泄瀉。
飲食不節:飲食不節,或飲酒過度,或喜食生冷,或進食不潔之物,或過食辛辣油膩,或飲食不以習喜,過飢過飽均可傷脾胃,所謂“飲食不節則胃病,胃既病則脾無所稟受,脾亦從而病焉”、“飲食不節、起居不時則陰受之,陰受之則入五臟,入五臟則腹閉塞,下為飧泄,久為腸澼”。
臟腑傳變:脾胃是泄瀉發病關鍵之臟腑,但其他臟腑病變也可影響脾胃而發生泄瀉,其病機如下:
 腎:腎主命門之火,能暖脾助運,腐熟水穀,如命門火衰則脾胃運化失常,即可發生泄瀉。臨床常見的“五更泄”以及慢性腎炎尿毒症之泄瀉,常責之為腎虛。又腎司開闔,陽開陰闔,若陽虛闔多開少,則少尿而水液貯留,侮脾生濕而成泄瀉。
肺:肺主一身之氣,助脾胃轉輸,散布精微,助腎氣化使司開闔,如肺氣壅滯,脾輸阻塞,運化失常,升降失度,則可致泄瀉,如臨床上感冒風寒之腹瀉多屬之,為肺胃不和所致;如肺脾氣虛,脾輸不利,濁氣在下,則泄瀉無度,脫肛不收,臨床上肺癆病泄瀉多屬之,為肺脾兩虛,中氣不舉之故。又肺和大腸相表裡,經氣相求,肺虛無力之老年既可表現氣虛無力排便之虛秘,也可表現為肺虛大腸不固之虛瀉證候。
肝:肝主疏泄,喜條達,鬱則橫逆犯及脾胃,以致脾土虛而運化失司,症見溏瀉,甚則腹痛竄鳴,陣痛陣瀉,氣水俱下;是肝風迫胃,腑氣下降過度所致。臨床上多為腸道急躁綜合症或神經官能症之腹瀉。
心:心和小腸相表裡,小腸為受盛之官,主化物而泌別清濁,心氣不足、神志不主,則心脾兩虛,化物受盛失職是為泄瀉病起於心;臨床上心脾兩虛之瀉,自律神經紊亂之泄瀉多屬之。
辨證
辨證要點
 泄瀉是以排便次數增多,糞便溏稀為特徵;其和痢疾之分別在於裡急後重,痢下赤白粘液者為痢疾,並多伴有腹痛。泄瀉亦有腹痛症,但多與腸鳴脘脹同時出現,其痛於便後即減,其痢疾之腹痛多與裡急後重同時出現,其痛於便後不減。
 泄瀉之證雖複雜,但各有特點,外感之泄瀉多兼表證,多為邪實;內傷之泄瀉則多以氣為主,或實或虛,或需實兼有,但以虛者多。
 泄瀉辨證時,首先應區別寒、熱、虛、實。一般來說,大便清稀,完穀不化,或如鴨溏,糞臭不甚,多屬寒證;大便黃褐而臭,糞質溏粘,瀉下急迫,肛內灼熱,或伴排而不暢,多屬熱證;病程較長,喜溫喜按,神疲肢冷,多屬虛證;瀉下腹痛,痛勢急迫拒按,瀉後痛減,多屬實證。
辨證類型
 寒溼泄瀉(風寒):泄瀉清稀,甚至稀水,腹痛腸鳴,或伴有風寒外感之症,惡寒發熱,鼻塞頭痛,肢體痠痛或痠困,苔薄白或白膩,脈濡緩。
 濕熱泄瀉(暑濕):泄瀉腹痛,瀉下急迫,或瀉而不爽,糞質黃褐而臭,肛門灼熱,煩熱口渴,小便短黃,舌苔黃膩,脈濡數或滑數。
肝氣乘脾:病由情志抑鬱,症見納呆、脘脹、溏瀉、竄痛、噯氣不舒、矢氣不暢、苔薄、脈沉弦。
肝氣走竄:每因惱怒或情緒緊張發生腹痛泄瀉,腹鳴竄痛,痛一陣瀉一陣,氣水俱下,瀉後痛緩,苔薄脈弦。
脾胃虛弱:大便時溏時瀉,不思飲食,稍進油膩則大便次數增多,脘悶不舒,面色萎黃,肢倦乏力;重則水穀不化,手足不溫,喜熱畏寒,體重下降,消瘦或有脫肛,苔薄白,脈濡弱。
腎虛泄瀉:泄瀉多在五更,又稱五更瀉,腹部作痛,腸鳴而瀉,瀉後痛緩;伴有畏寒肢冷,腰痠腿痛,足跟痠痛,舌淡苔白,脈沉細。
心脾兩虛:泄瀉疲乏,腹脹,心悸健忘,失眠多汗,舌尖紅苔薄,脈弦細偏數。
肺脾兩虛:久咳痰清,息短氣弱,語聲不揚,食減腹脹,便溏泄瀉,甚則浮腫,脫肛不收,苔薄白,脈濡小。

治療
寒溼泄瀉(風寒):表散風寒,芳香化濁,方選藿香正氣散為主。濕重者用胃苓湯以健脾燥濕,淡滲分利。
濕熱泄瀉(暑濕):清熱利濕,方用葛根芩連湯為主。
肝氣乘脾:舒肝健脾,方用柴胡疏肝散或逍遙散為主。
肝氣走竄:抑肝扶脾,以痛瀉要方為主。
脾胃虛弱:健脾益胃,方取參苓白朮散為主。偏寒者附子理中丸加味,中氣下陷脫肛滑瀉者用補中益氣湯方加減。
腎虛泄瀉:溫腎健脾,固澀止瀉,方用四神丸合桃花湯加減。
心脾兩虛:補益心脾,方用歸脾湯加減。
肺脾兩虛:補益脾肺,方用六君子湯加減。
在處方加減方面,可參考李中梓治瀉九法選藥運用,如:淡滲法,為分利前後,實便止瀉之法,用澤瀉、車前、茯苓等;升提法,為鼓舞胃氣,防治注下止瀉,用煨葛根 桔梗、升麻等;清涼法,是用苦寒之劑,清滌燔蒸止瀉,用黃芩、黃柏之類;疏利法,即實則下之,通因通用之法,用枳實、檳榔,大黃等;甘緩法,甘緩緩急止瀉,用山藥、白朮、白萹豆、甘草等;酸收法,收攝下散止瀉,用白芍、烏梅、石榴皮等;燥脾法,用燥濕之法以健脾止瀉,藥選蒼朮、厚朴、白朮之類屬;溫腎健脾、用附子、乾薑、炮薑等;固澀法,用固脫澀瀉之藥如赤石脂、禹餘糧、訶子、明礬、五倍子等。
  此外對於慢性腹瀉腹痛的患者,除有急性炎症外,一般都可以使用針刺、艾灸、溫敷等方法以緩解疼痛和減輕腹瀉。
醫案與討論
  筆者曾運用甘露消毒丹、半夏瀉心湯等方劑加減,治療慢性腹瀉,獲得良效,將之摘錄於後:
青年,男性,食勤兵。食後腹脹,隨即泄瀉,大便溏稀,病程3個月以上,舌胖苔黃膩,脈濡,右尺弱。
處方:甘露消毒丹10g、五味子1g、肉豆蔻1g、吳茱萸1g、補骨脂1g,3×7A.C.。一週後症減,效不更方,二週後大便一日一行。
病機:中焦濕熱。
治法:清熱解毒,芳化淡滲。
分析:伙房工作,感受濕熱,鬱於中焦。濕熱交蒸,阻滯中焦,則腹脹不舒;侵犯腸道,則為泄瀉。右尺弱,故少佐四神丸溫腎固澀。
青年,男性,寒窗苦讀。食後欲嘔,腹脹痛,大便溏,病程2個月以上,舌絳苔厚,脈弦緊,曾因胃潰瘍接受西醫診治。
處方:半夏瀉心湯10g、延胡索1g、川楝子1g、海螵蛸1g、浙貝母1g,3×7 A. C.。一週後症減腹仍痛,更方為半夏瀉心湯8g、加延胡索1.5g、川楝子1.5g、海螵蛸1.5g、浙貝母1.5g,3×7 A. C.,二週後大便平。
病機:脾不運濕,濕熱中阻,升降失常。
 治法:清化濕熱,調理脾胃法。
 分析:痞、嘔、瀉是半夏瀉心湯主症,而痞、嘔、瀉三症都是津病,脾胃位居中焦,為津氣升降之軸,脾不運濕,濕熱中阻,津氣升降出入紊亂,致使濕滯胃脘而成痞,升降失調而欲嘔、腹瀉。佐金鈴子散,以脈弦緊而腹痛,再加烏貝散,收斂、制酸、止痛。
預後與護理
  慢性腹瀉由於原因不同預後很不相同,一般非器質性原發病,預後較好;感染性腹瀉大部分可以控制和痊癒;原發性免疫缺陷性疾病和腫瘤預後不佳。
  而預防反覆發病,控制飲食的因素相當重要。飲食要限制濃茶、酒類、辛辣等食物,因能刺激胃腸分泌增加對腹瀉不利;脂肪消化不良、膽結石等之疾病宜低脂飲食,能減少對膽鹽及胰脂脢的依賴;對於乳醣脢缺乏或小腸疾病有乳糖水解障礙時,應低乳糖飲食,如減少或避免牛奶的攝取;胃切除後的傾倒綜合症可採用低糖,乾食等為宜;低纖食品適合克隆氏病和某些腸道急躁綜合症患者。

參考書目
周建中,實用中西醫結合診斷治療學,中國醫藥科技出版社,p.455-461。
陳潮祖,中醫治法與方劑,人民衛生出版社,p.271-273。
楊維傑,實用中醫方劑學,志遠書局,p.261-263。
中藥臨床應用,啟業書局,p.164, p.195。





 


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